自(zì)2004年(nián)以來(lái)，廈門(mén)兩級法院受理(lǐ)的(de)醫(♣¥→→yī)療糾紛案件(jiàn)呈現(xiàn)增長(cháng)趨勢，2004 Ω£'≠年(nián)受理(lǐ)一(yī)審民(mín)事(shβ​ì)案件(jiàn) 36 件(jiàn)，二審7​<≥件(jiàn)，合計(jì)43 件(jiàn)； 2005 年(nián)σ♠&受理(lǐ)一(yī)審62件(jiàn)，二審5件(¶₩★jiàn)，合計(jì)67件(jiàn∞φ)，同比增長(cháng)55.8%；2006年(niá•γn)受理(lǐ)一(yī)審63件(jiàn)，二審16件(jiàn)，合計(jì)79♦÷∑φ件(jiàn)，同比增長(cháng)17.9%。醫(y‍☆☆ī)療糾紛案件(jiàn)的(de)大(dà)幅度 &'增長(cháng)對(duì)通(tōng)過司法途徑規範™₩←與解決醫(yī)患糾紛提出了(le)更高(gāo)的(de)ε÷期待。那(nà)麽，審判實踐是(shì)否實現(xiàn)或者在多‌ε(duō)大(dà)程度上(shàng)實現(xià©<αn)了(le)化(huà)解醫(yī)療糾紛的(de)目标呢(n∞§e)？

在調研中，我們發現(xiàn)，醫(yī)療糾紛案件(jiàn)處理(lǐ)結果往往為(wèi)"≤♥≈雙輸"判決：一(yī)方面，患者通(tōng)常對(≤λduì)對(duì)其不(bù)利的(de)醫(y≤↑>ī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定報(bào)告或醫(yī)療過錯(cuò÷∑)司法鑒定結論提出異議(yì)，并因舉證能(néng®λ)力的(de)弱勢，抱怨判決保護不(bù)力1；另一(yī)方面，醫(yī)療機(jī)構紛紛抱怨"≈φ§舉證責任倒置的(de)不(bù)公、醫(yī)療事(shì)故以外(wài)侵權λ≥•✘責任認定的(de)不(bù)合法，指責判決醫(y©₩β≥ī)方承擔過重賠償責任影(yǐng)響了(le)醫(y​®$βī)療科(kē)學技(jì)術(shù)的(de)發展2。 這(zhè)種"雙輸"的( ∑de)判決不(bù)僅反映了(le)醫(yī)療糾紛案件(jiàn)中醫(yī)患雙方當事(sh€§↔ì)人(rén)對(duì)法律與判決的(de)過π☆&₩高(gāo)期待，而且也(yě)反映了(le♦₩☆€)人(rén)民(mín)法院在醫(yī)療糾紛案件(jiàn)審理(lǐ)過程中對>>'Ω(duì)法律适用(yòng)标準的(de)難以平衡的(de)"兩難"境地(dì¶≥✔₩)！這(zhè)種"兩難"，不(bù)僅源于醫(yī)療糾紛λ★™φ案件(jiàn)利益難以平衡而體(tǐ)現(x> iàn)出的(de)審判理(lǐ)念的(de)激烈沖突3，而且源于醫(yī)療糾紛案件(jiàn‍÷)衆多(duō)新領域4 在理(lǐ)論上(shàng)的(de)儲備與探討(tǎ¶™o)不(bù)足，更源于審判實踐中法律适用(yòng)規₹₹>§則"一(yī)元化(huà)"與"二元化(huà)"✘π↓的(de)不(bù)休争論5。為(wèi)此，廈門(mén)法↓λ₩院成立了(le)"關于醫(yī)療糾紛案件(jiàn)法律适用(yòng)→¶若幹問(wèn)題的(de)課題調研組6"，緊緊結合審判實踐，以分(fēn)析從(‍βcóng)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)的(de♠♥ε)認定→證據認定→責任認定→賠償标準認定的(de)各個(gè)審判環節中存在≥←的(de)法律問(wèn)題為(wèi)研¶&究進路(lù)，緊扣法律适用(yòng)問(wèn)題7，逐層推進并深入分(fēn)析了(le)↑α∏實踐中産生(shēng)法律适用(yòng)困境的(de)根源，對(duì)醫(yī)療糾紛案件∞↔(jiàn)如(rú)何适用(yòng)法律提出了(le)自(zì)己的(de)​✔獨特思路(lù)與視(shì)角。

一(yī)、醫(yī)療糾紛案件(jiàn)的(de)範圍與分(♦₽™fēn)類

廣義上(shàng)的(de)醫(yī)患糾紛可(kě)以分(fēn)為(wèi≤ )醫(yī)療糾紛與非醫(yī)療糾紛兩種類型。醫(‍↓™εyī)療糾紛，即狹義上(shàng)的(de)醫(yī)患糾紛，是(↑₩↑shì)指患者與醫(yī)方基于醫(yī)療行(xíng)為(wèi)導緻損害÷® ♠而産生(shēng)的(de)糾紛，即患者在接受治φ→α療過程中，因醫(yī)方的(de)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)造成損害後果而要(yβ&→→ào)求醫(yī)方承擔賠償等民(mín)事(s¥Ω§±hì)責任的(de)糾紛。非醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方對(↔↔₽★duì)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)本身(↑≠​λshēn)沒有(yǒu)争議(yì)，主要(yào)涉及其他(tā)非醫‌☆≈(yī)療行(xíng)為(wèi)方面的(de)争議(yì)，如(r↔∏≤ú)醫(yī)院設施是(shì)否完備等。課題組認為(wèi)，隻有(yǒu)醫(yī)療行☆™§(xíng)為(wèi)引發的(de)人(rén)身(shēn)損害賠償糾紛，才成立醫(y☆>ī)療糾紛。因此，界定醫(yī)療糾紛案件(jiàn)範圍的(de)關鍵因素，是(sh≥♦‌ì)關于醫(yī)療行(xíng)為(wèi)的(de)認定。

（一(yī)）醫(yī)療行(xíng)為(wèi)的(β→α'de)認定

一(yī)般情況下(xià)，醫(yī)患之間(jiān)對(du×'€ ì)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)的(de)₹≠Ω♣存在與否不(bù)會(huì)産生(shēng)争議(yì)8，但(dàn)是(shì)在審判實γ‌踐中首先面臨的(de)就(jiù)是(shì)對(duì)醫(yī)療行(xíng)↔α±為(wèi)性質的(de)認定問(wèn)題，也(yě)存在當事(s<∞hì)人(rén)以不(bù)屬于醫(y δδī)療行(xíng)為(wèi)作(zuò××®♦)為(wèi)抗辯的(de)個(gè)别情況。關于醫(yī)療行(xíng)為(≥>wèi)的(de)認定主要(yào)涉及兩個(gè)問(wèn)題：第一(yī)，₩&醫(yī)療行(xíng)為(wèi)的(de)內(nèi)涵和(hé)外(wà€₩i)延問(wèn)題；第二，非法行(xíng)醫(yī)是(shì)否♣​<屬于醫(yī)療行(xíng)為(wèi)的(de)問(wè♥↓±≥n)題。茲分(fēn)述如(rú)下(xià)：

1、醫(yī)療行(xíng)為(wèi)的(de)內(nèi)涵和(hé)外(wài©→±♣)延

《醫(yī)療美(měi)容服務管理(lǐ)辦法》第2條規定，醫(yδ→↕φī)療行(xíng)為(wèi)包括醫(yī)療美(měi)容，但(dàn) '不(bù)包括生(shēng)活美(měi)容。參照(z≤↔hào)該規定的(de)精神，課題組認為‌πλΩ(wèi)，認定醫(yī)療行(xíng)為™€ (wèi)的(de)标準應當是(shì)：是(shì)治療性質的(de) β行(xíng)為(wèi)，包括對(duì)身∏β≤φ(shēn)體(tǐ)和(hé)肢體(tǐ)缺陷的(de)手術(Ω‍₽₽shù)治療，而不(bù)是(shì)單純向當事(shì)人★£©&(rén)提供娛樂(yuè)、保健或舒适感覺的(de)服務性質的(de)行(x‍πσ↑íng)為(wèi)。醫(yī)療行(xíng<Ω₽)為(wèi)不(bù)同于其他(tā)民(mín)事(sh↑£ì)法律行(xíng)為(wèi)，不(bù)完全适用($αyòng)意思自(zì)治的(de)原則，這(zhè)是(shì)因為(wèσ←i)醫(yī)療機(jī)構承擔的(de)"救死扶傷"的(de)義務客觀上(shàng)限制(z≥₹×hì)了(le)它們自(zì)願選擇的(de)權利，因此，醫(yī)療行(xíng ♣¶≥)為(wèi)在性質上(shàng)必然包含了(le)一(yī)定的(d×‌♣e)公益性，這(zhè)是(shì)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)的(de)客觀屬性之一'σ∞(yī)。

從(cóng)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)的(de)內(nε>èi)涵界定出發，課題組認為(wèi)，實踐∏↔≈中争議(yì)比較大(dà)的(de)一(yī)般美(měi)容、按摩等純粹滿足精神需求的(de)•¥£‌服務行(xíng)為(wèi)應認定不(bù)屬于醫(β‍↑×yī)療行(xíng)為(wèi)，而醫(yī)療美'✘φ(měi)容、針灸、中醫(yī)推拿(ná)、拔罐等針對(duì)疾病或傷痛所進行(xíδ♦♠ng)的(de)治療行(xíng)為(w∏♠èi)應認定屬于醫(yī)療行(xíng)為(wèi)。此外(w₩↑™ài)，醫(yī)療行(xíng)為(wèi)應當排除醫(yī)療機(jī)構↓≥從(cóng)事(shì)的(de)醫(yī)療活動以外(wài)的(de)其他(®♠tā)行(xíng)為(wèi)，如(rú)與患者疾病醫(yī)治活動無關的(♠£∞☆de)醫(yī)院管理(lǐ)活動、醫(yī)療機(jī)構的(de)安全保衛活動以及藥品的(≤↕de)采購(gòu)等行(xíng)為(wèi)ε 。

2、非法行(xíng)醫(yī)是(shì)否屬于醫(yī)療行(xíσ™ng)為(wèi)

在審判實踐中，未取得(de)醫(yī)療營業(yè)執照(zhà↓​'§o)（或已被吊銷、注銷）的(de)主體(tǐ)所從(cóng)事(shì)的(de)具有(yǒu)∞'疾病診療性質的(de)行(xíng)為(wèi)能(néngβ✘↕)否認定屬于醫(yī)療行(xíng)為(w∑÷èi)，存在不(bù)同的(de)觀點。有(yǒ↔✘★​u)觀點認為(wèi)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)的₽₹¶(de)主體(tǐ)必須是(shì)具有(yǒu)合法執業(yè)資¶¥≤ε格的(de)醫(yī)院工(gōng)作‌₽☆δ(zuò)人(rén)員(yuán)和(hé)個(gè)體(tǐ)醫(yī)師(sh¥≥≤ī)，因此非法行(xíng)醫(yī)不(bù)屬于醫(yī)療行(xíng)為(wèi)。φ×≈在醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定過程中©δ&δ，鑒定機(jī)構也(yě)往往以被鑒定ε∏λ₹對(duì)象不(bù)屬于醫(yī)療機(jī)構為(wèi)由，拒絕對(±₹₹duì)不(bù)具備醫(yī)療資格的(de)機(jī)構的(de)醫(yī)療活動做(zu£‍ò)出鑒定。

課題組認為(wèi)，醫(yī)療行(xíng)為(☆×∑βwèi)的(de)認定并不(bù)依賴于行(xíng)為(wèi)主體(tǐ)的(de)性質✔≥α，而應依據行(xíng)為(wèi)本身(shēn)的(de)性質。主體(tǐ)的(de)行(xí• εng)為(wèi)隻要(yào)具有(yǒu)"治療"的(de)性質，就(jiù)應當↕→認定為(wèi)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)，由此引發的(de)糾♥¥φ紛在審判實踐中自(zì)然應當認定為(wèi)醫(yī)療糾紛，作(zuò)為(wèi)醫(™≈yī)療糾紛案件(jiàn)予以審理(lǐ)。因此，以主體(tǐ)是(shì© $λ)否具備醫(yī)療執業(yè)資格作(zuò)為∞•‍λ(wèi)認定是(shì)否構成醫(yī)療行(xíng ↕↑✘)為(wèi)的(de)依據顯然是(shì)不(bù)→§當的(de)，醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定機(jī)構也(yě↓₽Ω♠)不(bù)應當拒絕對(duì)不(bù)具備醫(yī)療資格的(de)機↔→δ(jī)構的(de)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)是(shì)否屬于醫(yī)療事(shìγ←)故做(zuò)出鑒定。

（二）醫(yī)療糾紛的(de)分(fēn)類

根據當事(shì)人(rén)主張的(de)請(qǐng)求權♠ 基礎，可(kě)以将醫(yī)療糾紛分(fēφ¥↓n)為(wèi)醫(yī)療合同糾紛和(hé)醫(yī)療侵權糾紛。一(yī)元化 &Ω(huà)觀點認為(wèi)隻要(yào)不(bù)構成醫(yī)療事(shì)故就(jiù)不(≠&₽∑bù)屬于侵權行(xíng)為(wèi)，因此，所謂醫(yī)療侵權糾紛就(jiù)是(sh ​♠≤ì)醫(yī)療事(shì)故責任糾紛。課題組認為(wèi)不(bù)構成醫(y‌×ī)療事(shì)故也(yě)可(kě)能(néng)屬于侵權行(xí✔↓ng)為(wèi)，因此，根據醫(yī)療侵權行(xíng)為(wèi)是(shì)否構成↕☆醫(yī)療事(shì)故，應将醫(yī)療侵權糾紛再細分(fēn)為(wèi)σ'醫(yī)療事(shì)故責任糾紛和(hé)一(yī★₽)般醫(yī)療侵權糾紛，即采納二元化(huà)觀點。理(lǐ)由主要(yàoδ®εβ)是(shì)：第一(yī)，以"醫(yī)療事(s¥÷hì)故"的(de)概念取代 "醫(yī)療過失"的(de)概念，與《醫(yī)療事(s​∑γπhì)故處理(lǐ)條例》（下(xià)簡 ∏稱《條例》）中關于醫(yī)療事(shì)故的(de)內(♦★ nèi)涵的(de)準确定義是(shì)相(xiàng)矛盾的(de)。®δ《條例》第二條中規定：本條例所稱醫(yī)療事(shì)故，是(shì)指醫(yī)療機&¥≥Ω(jī)構及其醫(yī)務人(rén)員(yuán)在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛生 ↕(shēng)管理(lǐ)法律、行(xíng)政法規、部門(mén)規章(zhāng)↕‌₩​和(hé)診療護理(lǐ)規範、常規，過失造成患者人(rén)身(shēn)損害的(de)事(sh®∑&ì)故。雖然該條款中關于"醫(yī)療事(&€shì)故"概念的(de)界定似乎與我國(gλΩuó)民(mín)法通(tōng)則中關于侵權行(xíng)為(wèi)的(de)構成要(yà₩'o)件(jiàn)規定內(nèi)容一(yī)緻，即包括四個(gèγπ€)構成要(yào)件(jiàn)：存在違反醫(yī)療衛生(shēng)管理(lǐ)σ≥Ω≤法律、行(xíng)政法規、部門(mén)規章(zhāng)和(↑"∏↓hé)診療護理(lǐ)規範、常規的(de)侵權行(x ∞γεíng)為(wèi)，存在患者人(rén)身(shēn)損害的(de)損害後果，存&±∞™在因果關系，存在過失。但(dàn)《條例》第四條又(yòu)規定÷₹，根據對(duì)患者人(rén)身(shēn)造成的(de)損害程度，醫(yī)療事δ↔(shì)故分(fēn)為(wèi)四級：一(yī)級醫(yī)療☆₩γ事(shì)故：造成患者死亡、重度殘疾的(de)；二級醫(yī)療事≈∏(shì)故：造成患者中度殘疾、器(qì)官組織損傷導緻嚴重功能(néng)   障礙的(de)；三級醫(yī)療事(shì)故：造成患者輕度殘疾、器(qì)官組織•≤α損傷導緻一(yī)般功能(néng)障礙的(de)；四級醫(yī)療事(shì)故：造σ€成患者明(míng)顯人(rén)身(shēn)損害的(α®de)其他(tā)後果的(de)。

該條規定中，對(duì)造成患者不(bù)★₩明(míng)顯人(rén)身(shēn)損害後果的(de ∞♥σ)醫(yī)療過失行(xíng)為(wèi)是(shì)排除在"醫(yī)療事(shì)∏ 故"這(zhè)一(yī)概念範圍之外(wài)，這(zhè)不♦$☆(bù)能(néng)不(bù)說(shuō)是(s™ ​hì)《條例》的(de)一(yī)個(gè)不(bù)足，正由于這(zh↔↑€→è)一(yī)不(bù)足，就(jiù)我國(guó)₹←現(xiàn)行(xíng)立法狀況而言，"醫(yī)療事(shìβ"☆)故"的(de)概念不(bù)能(néng)等同于"醫(¶££αyī)療過失"。第二，如(rú)将除醫(yī)療事(shì)故外(λ₽wài)的(de)其他(tā)醫(yī)療過失排除在醫(yī)療損害賠償範圍之外(wài)，則公φλ民(mín)的(de)健康權這(zhè)一(yī)基本權利将無法得(de)到(dào)充分(☆φfēn)保護，與我國(guó)憲法和(hé)法律所确定的(de)尊重保護人(r€​∏ én)權的(de)基本原則相(xiàng)背離(lí)，與"π✔♥權利必須得(de)到(dào)救濟"這(zhè)一(yī)法律精神相(xiàng)違背↔☆₹↓。

二、醫(yī)療糾紛案件(jiàn)的(de)證據問(wèn)題φ∑©λ

（一(yī)）醫(yī)療糾紛案件(jiàn)的(de)舉證責任分(fēn)配

随著(zhe)醫(yī)療科(kē)學技(jì)術($₩ shù)的(de)發展，人(rén)們對(duì)疾病的(de)複雜≤α'(zá)性以及對(duì)疾病治療的(de)專業(y<₽♣è)性質有(yǒu)了(le)更深刻的(✘∑ &de)理(lǐ)解，醫(yī)療行(xíng)為(wèi)也(yě)以其₹×特有(yǒu)的(de)專業(yè)化(huà←•&)分(fēn)工(gōng)，逐漸超出了(≥₹£σle)作(zuò)為(wèi)一(yī)∞₹名普通(tōng)人(rén)的(de)患者的(de)認知(z¶∏hī)範圍。基于患者在治療過程中的(de)被動地(dì)位以及患者對(duì)疾病↑σ×β診療常識了(le)解的(de)有(yǒu)≤∑Ω↔限性，産生(shēng)醫(yī)療糾紛後，人♠®φ♦(rén)們當然有(yǒu)理(lǐ)由讓在醫(yī)療活動&±"↑中居于主導地(dì)位，全面掌握醫(yī)&∏療過程的(de)細節，據有(yǒu)整個(gè)醫(yī)療φε活動資料，并且又(yòu)具有(yǒu)專業(yè)化(huà↔↔≈φ)知(zhī)識的(de)醫(yī)方承擔更多(♠₩​duō)的(de)證明(míng)自(zì)身(shēn)無過錯(cuò)的(de)責任。200↕α©1年(nián)最高(gāo)院《關于民(mín)事(∞₹✘shì)訴訟證據的(de)若幹規定》第4條第1款第8項規定:"因醫‍β♦(yī)療行(xíng)為(wèi)引起的(de)侵權訴訟,由醫(yī)療機(jī)β≠構就(jiù)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)與損害結γ©果之間(jiān)不(bù)存在因果關系及不(bù)存在 ​→醫(yī)療過錯(cuò)承擔舉證責任"，确立了(le)在醫(yī)療糾紛案件(jiàn)審理(l★ε→•ǐ)過程中适用(yòng)舉證責任倒置的(d₹±e)原則。應該說(shuō)，區(qū)别于一(yī)般民(mín)事(shì)侵權行(xí✘↑ng)為(wèi)"誰主張,誰舉證"的(de)舉證責任原則，在醫(♠™₹♣yī)療糾紛案件(jiàn)中确立舉證責任倒置原則，确定由醫(yī)療σβ機(jī)構承擔舉證責任，是(shì)維護社會(huì)公平正義的♠ (de)必然要(yào)求9。 審判實踐中，由患者就(jiù)醫‍φ♦(yī)療行(xíng)為(wèi)及侵權後果的(de)存在承擔舉證責任并無争議(yì)∞♦↕，但(dàn)關于醫(yī)療機(jī)構承擔舉證責任的(de)範圍認定則争議(yì)叢生(sh→✔ēng)。

司法實務中，關于醫(yī)療機(jī)構舉證責任範圍的(de)争議(yì)主要(yào)涉及¶±↕‌以下(xià)兩方面的(de)內(nèi)容：

1、關于醫(yī)療過錯(cuò)及因果關系的(de)舉證責✔$任。一(yī)種觀點認為(wèi)，根據《關于&•$∑民(mín)事(shì)訴訟證據的(de)若幹規定》第α♦¶"4條第1款第8項的(de)規定，醫(yī)療機(jī)構應'★舉證證明(míng)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)與損害結果之間(jiān)不(bù•‍)存在因果關系及不(bù)存在醫(yī)療過錯(cuò)這(↕♠✘zhè)兩個(gè)事(shì)實，否則視(shì)為( ☆ wèi)侵權行(xíng)為(wèi)成♥↕↕↑立，應承擔相(xiàng)應敗訴責任。另一(yī)種觀點則認為(wèi££✔γ)，根據民(mín)法通(tōng)則關于侵權行(βεφxíng)為(wèi)構成要(yào)件(jiàn)的(de₩¥®)規定，醫(yī)療機(jī)構隻需證明(mí♥≈ ng)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)>♣與損害結果之間(jiān)不(bù)存在因果關系或不(bù)存在醫(yī)療過錯(cuò)即可(k≈♣•'ě)，無需兩者均要(yào)證實。

課題組傾向于第二種觀點，理(lǐ)由主要(yào)是(shì)₹"✘：醫(yī)療侵權行(xíng)為(wèi)屬于民(mín)事(shì)侵權行(xíng∏÷‍)為(wèi)，其構成要(yào)件(jiàn)首先× 應符合民(mín)事(shì)侵權行(xíng)為(wèi)的(de)一(yīφ☆Ω)般構成要(yào)件(jiàn)要(yào)求，即包含侵權行( ₹÷≥xíng)為(wèi)、損害後果，因果關系、過錯(cuò)✔λ↔四個(gè)要(yào)件(jiàn)，因此，醫(yī)療機(jīα ♥)構隻要(yào)證實其不(bù)具備其中之一(‌ yī)，即可(kě)免責。《關于民(mín)事(shì)訴₹>訟證據的(de)若幹規定》第4 條第1款第8項主要(yào)規定醫(yī)療糾紛中舉證責任分(f¶∏α£ēn)配原則的(de)例外(wài)，并非規定醫(yī)療侵權行<€↔(xíng)為(wèi)的(de)特殊構成要(yào)件(jiàn)，即不(bù)能(néng)"★理(lǐ)解成醫(yī)療機(jī)構必須同時(shí)舉證證明(mí₩∞λng)上(shàng)述兩個(gè)構成要(yào)件(jiàn)都(dōu)不(bù↔₽​‍)存在才能(néng)免責。

2、關于醫(yī)療過錯(cuò)程度及責任比例的(de)舉證責任。一α∞ (yī)種觀點認為(wèi)，醫(yī)療機(jī)構的(±←de)過錯(cuò)程度和(hé)責任比例可(kě)由法官依據α≤₹<對(duì)導緻醫(yī)療過錯(cuò)的(de)行(xíng>​)為(wèi)的(de)分(fēn)析來(lái)做(zuò)出判定。另一(yī)種觀®ε點認為(wèi)，在已确定醫(yī)療行(xíng)為(wèi)與損害結果存在→∏ ™因果關系且存在醫(yī)療過錯(cuò)的(de)€±✘✘情況下(xià),醫(yī)療機(jī)構還(ε±hái)應進一(yī)步對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)程度及具體(t↑$ǐ)責任比例承擔舉證責任，否則同樣應當承擔舉證不↕<₽ε(bù)能(néng)的(de)後果。

課題組較為(wèi)傾向後一(yī)種觀點，如(rú)已有(yǒu&≠₹)證據證明(míng)醫(yī)療機(jī)構的(de)醫(yī>↓→γ)療行(xíng)為(wèi)存在過錯(cuò)，且醫(yī)療機(jī)構又(yòu)無法證₽↑明(míng)其醫(yī)療行(xíng)為(wèi)與侵權後果↑≠不(bù)存在因果關系時(shí)，醫(yī)療機(jī)構應進一(yī)步舉證證明(míng×←)醫(yī)療過錯(cuò)程度及責任比例。如(rú)醫(yī)療機(jī)構÷π→φ無法就(jiù)此舉證，法院應推定醫(yī)療機(j•≠αī)構承擔全部責任，但(dàn)法院應就(jiù)醫(yī)療過錯(cuò)程度及責$♠≤任比例的(de)舉證責任問(wèn)題向醫(yī)療機(jī)構進行‍™(xíng)釋明(míng)。理(lǐ)由主要(yào)是(shì)：醫(yī)療過錯(©€✘≤cuò)程度與責任比例，主要(yào)涉及引發損害後果的(de₩☆Ω)諸多(duō)原因中，醫(yī)療行(xíng)為(wèε£α★i)的(de)原因力有(yǒu)多(duō)大(dà)的(de)問(wèn) ±題，這(zhè)屬于醫(yī)療行(xín±←↕g)為(wèi)與損害後果之間(jiān)的(de)因果¥™關系認定範疇，其舉證責任應由醫(yī)療π€π機(jī)構承擔。

（二）醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定和(hé)其它司法鑒定★®

因果關系和(hé)醫(yī)療過錯(cuò)，因屬于醫(yī)學領•​↑₹域中的(de)專門(mén)問(wèn)題，審判實踐中一(yī)般都(dōu)要(y♣ ←ào)通(tōng)過鑒定才能(néng)認定，因此，醫(yī)療事(shì)故技(jì)術'↕(shù)鑒定和(hé)其他(tā)司法鑒定成為(wèi)醫(yī)療糾紛案件(ji↓βàn)的(de)重要(yào)證據形式，其證明(mí‌"ng)力的(de)認定成為(wèi)醫(yī)療糾紛案件​≤↓♣(jiàn)處理(lǐ)的(de)關鍵問(wèn)題。據統計(jì)，審判εα實踐中以醫(yī)療事(shì)故技(jì→✔‌π)術(shù)鑒定書(shū)作(zuò)為(wèi↕§™≤)定案依據的(de)案件(jiàn)數(shù)γ↓"，占全部判決案件(jiàn)數(shù)的(de)大(dà)多(d₽βuō)數(shù)。如(rú)廈門(mén)中院2004年(nián)－2007年(niánδ✘)10月(yuè)受理(lǐ)并審結的(de)50件(jiàΩ©→n)醫(yī)療糾紛上(shàng)訴案件(jiàn)中，出φ¶現(xiàn)醫(yī)療事(shì)故技(j'✘ì)術(shù)鑒定書(shū)的(de≈​∞§)29件(jiàn)，其他(tā)司法鑒定書(shū)的(de)2件(jiàn)。

審判實踐中，主要(yào)存在以下(xià)争議(yì)：

1、鑒定程序的(de)啓動問(wèn)題

鑒定程序一(yī)般依當事(shì)人(rén)申請(qǐng)而啓動，審判實踐中，主要&★™&(yào)有(yǒu)兩種情形：一(yī)是(shì)患者主•←Ω♥張醫(yī)療事(shì)故侵權，申請(qǐng)啓動醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(s£φ'hù)鑒定程序，這(zhè)類情形當事(shì)人(rén)争議(yì)不(bù)大(↔♥$₩dà)；二是(shì)患者主張一(yī)般醫(yī)療侵權，申請(qǐng׶)進行(xíng)醫(yī)療事(shì)故外(wài)的(de)其他(tā)司法鑒定。對(d€&σuì)于第二種情形，啓動何種鑒定程序争議(yì≥'©)較大(dà)。一(yī)種觀點認為(wèi)，應采納患者申請(qǐng)進行(x•≠íng)其他(tā)司法鑒定。另一(yī)種觀點認γ ★>為(wèi)，原則上(shàng)應采納患者的(de)申請(qǐ₽÷ng)，但(dàn)如(rú)醫(yī)療機(jī)構已提供©π醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)，足以±δ↕證明(míng)本案屬于醫(yī)療事(shì)故的(de)，則因雙方侵權糾紛的(de)性≥Ω∏質已屬醫(yī)療事(shì)故侵權，無₩✘‌δ需啓動其他(tā)司法鑒定；如(rú)醫(yī)療事(shì)γ•λ故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)足以證明(míng)醫£ ₩(yī)療機(jī)構不(bù)存在醫(yī)療過錯(cuò)或其醫(yī)療行(x<Ω↓σíng)為(wèi)與損害後果之間(ji<↕↔♣ān)不(bù)存在因果關系，且醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(>↑"shù)鑒定書(shū)被法院采用(yòng)的"↓(de)，也(yě)不(bù)啓動其他(tā)司法鑒定。

課題組較為(wèi)傾向後一(yī)種觀點。理(lǐ)由主要(yào)是(shì)：   ©σ​☆ （1）最高(gāo)人(rén)民(mβ"ín)法院民(mín)一(yī)庭負責人(rén)在就(jiù)審理©↕(lǐ)醫(yī)療糾紛案件(jiàn)法律适用(yòng)問(wèn♠ )題答(dá)記者問(wèn)中提出"因醫(yī)療事(shì)故受到(dào)損害的(✔→'de)患者，可(kě)能(néng)會(huì)以一(yī)般的₩™(de)醫(yī)療糾紛向法院起訴。在這(zhè≤•)種情況下(xià)，如(rú)果醫(yī)療機( ★¥δjī)構提出不(bù)構成一(yī)般醫(yī)療糾紛的(de)抗辯，并且經鑒定能(né®δ★ng)夠證明(míng)受害人(rén)的(de)損害确實是(shì)醫(yī)療事(shì)故÷  造成的(de)，那(nà)麽人(rén)民(mín)法院應當" 按照(zhào)《條例》的(de)規定确定賠償的(de)數(shù)額，而不(bù)能(néng)&↓按照(zhào)人(rén)身(shēn)損害賠償司法↕πΩ解釋的(de)規定确定賠償數(shù)額"，因此，雖患者主張一(yī)般醫(yī)療侵λ ✔$權，但(dàn)醫(yī)療機(jī)構證明(míng)屬于醫(yī)療ε¶ ©事(shì)故侵權的(de)，其他(tā)司法鑒定程序無需啓動。但(dàn)依✘♣↓÷據《關于民(mín)事(shì)訴訟證據的(de)若幹規定》第三十五條的(de)規定，應告知(z¶ε>‍hī)患者是(shì)否變更訴訟請(qǐng)求。（2）♣γ如(rú)醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)δ"<↕足以證實醫(yī)療機(jī)構不(bù)存在醫(yī)療®δβ¶過錯(cuò)或其醫(yī)療行(xíng)為(wèi)與損害後果之間(jiān)←♣π不(bù)存在因果關系，且醫(yī)療事(sh≈™ì)故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)被法院采用(yòng)的(de)，則®γ"醫(yī)療機(jī)構已完成免責的(de)舉證責任，其他(tā)司法鑒定程序也(π≤yě)無必要(yào)啓動。

2、二次鑒定問(wèn)題

(1)是(shì)否允許再次申請(qǐng)醫(yī)療事( ©₽ shì)故技(jì)術(shù)鑒定及兩次鑒₩♥φ★定的(de)證明(míng)力問(wèn)題。審判實踐中，圍繞不(bù)服醫(yī)"δ•©療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定結論的(de)救濟途徑，存★×在是(shì)否允許不(bù)服鑒定結論的(de)一(yī)方當事(shì)©↑$♥人(rén)申請(qǐng)再次鑒定的(de)争議(yì)。一(yī)種觀點認為(wèi)，醫(y®←ī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)系由各級醫(yī)學會(huìπ✘)從(cóng)專家(jiā)庫中随機(jī)抽∞→>選的(de)醫(yī)療專家(jiā)做(zuò)出的(de§φ)專業(yè)鑒定結論，而各級專家(jiā)庫中的(de)醫(yī)療專家(ji♣♦♣ā)并沒有(yǒu)等級之分(fēn)，也(yě)沒有(yǒu)專業(yè)水(shuǐ)>δε✘平高(gāo)低(dī)之别，因此，各級醫(yī)♦ε學會(huì)組織做(zuò)出的(de)醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)♦©鑒定書(shū)的(de)效力是(shì)平等的(de)，并不(bù)能(néng)以上(s'↕hàng)一(yī)級醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定機(jī)構做(zuò)∏↔出的(de)鑒定書(shū)來(lái)否定下(xià)一(yī)級醫(™∑£×yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)​£♥鑒定機(jī)構做(zuò)出的(de)₩∑'鑒定書(shū)的(de)效力。另一(yī)種觀點認為(ασ≤εwèi)，根據《條例》第二十一(yī)、二十二條的(de)規定，不(bù)服首次醫(¥&‍∏yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定結論的(de)當事(shì)♥φ£•人(rén)可(kě)以申請(qǐng)再次鑒定→ ，且再次鑒定結論的(de)證明(míng)力高(gāo)于首次鑒定結論 ∏≈≈，但(dàn)再次鑒定的(de)申請(qǐng→≠↕♦)必須在自(zì)收到(dào)首次鑒定結論之日(rì)起15日÷δ(rì)內(nèi)提出。還(hái)有(yǒu™• ¥)一(yī)種觀點認為(wèi)，根據《條例》第二π∏₩十一(yī)、二十二條規定的(de)精神，如(‌ ₩÷rú)果當事(shì)人(rén)的(de)♣∏☆再次鑒定申請(qǐng)沒有(yǒu)超過15日(rì)π₩的(de)期限，應該批準當事(shì)人(rén)的(de)申★→‍☆請(qǐng)，并認定再次鑒定結論的(de)證明(míng)力&₹"高(gāo)于首次鑒定結論；如(rú)果當事(shì)人(rén)•∑εε的(de)再次鑒定申請(qǐng)超過15日(rì)的(de)期限，在有(yǒu)充分(fēn&‍)依據證明(míng)醫(yī)療事(shì)故技(jì)‍≥術(shù)鑒定結論存在疑問(wèn)的(de)情況下(x≈• ià)，應當先書(shū)面通(tōng)知(zhī)鑒定機(jī)₹σ♥£構，要(yào)求鑒定機(jī)構做(zuò)出書(shū)面答(dá)複‌÷解釋，如(rú)鑒定機(jī)構仍無法解釋的(de)，應批準當事(shì)人(rén‍φ)的(de)再次鑒定申請(qǐng)，并認定再次鑒定結論具有® (yǒu)更高(gāo)的(de)證明(míng)力。

課題組傾向第三種觀點，理(lǐ)由主要(yào)是(shì)：①根據《條例》第二十一(y₹§ī)條的(de)規定，當事(shì)人(rén)不(bù)服首次醫(yī)療事(shì)>∑故技(jì)術(shù)鑒定結論的(de)，可(kě)以在15日(rì)內(♥​nèi)申請(qǐng)再次鑒定，這(zhè)是(shì)當事(shì)人(rén)的(deλ✘•)權利，不(bù)能(néng)予以剝奪。  ②在當事(shì)人(rén)的(de)再次鑒定申←↑​請(qǐng)超過15日(rì)的(de)情況下(x₩♠ià)，醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定作(zuò×™)為(wèi)一(yī)項專業(yè)技(jì)術(shù)鑒®γ定，其科(kē)學性與權威性在審判實踐中應當得(de)到(dào)足夠的(☆π♠™de)尊重，其證明(míng)力一(yī)般應當予以采信。但Ω↑(dàn)如(rú)果有(yǒu)充分(fēn)依據證明(míng)鑒¶♥♣&定結論存在疑點，且鑒定機(jī)構無法做(zuò)∏ε≈出合理(lǐ)解釋時(shí)，也(yě)不(bù)能(néng)以超&¶↕∑過15日(rì)為(wèi)由拒絕當事(shì)人(rén)的(de)再次鑒定申請(δ"αλqǐng)，否則可(kě)能(néng)會(huì)嚴重背離(lí±‍₩)客觀事(shì)實，導緻錯(cuò)誤認定是(shì​₽₽)否存在因果關系及過錯(cuò)，損害實體(tǐ)公平。③依據《條例》第二×λ≥十一(yī)條、二十二條規定之精神，上(shàng)一♠γ≠(yī)級醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒>φ定機(jī)構做(zuò)出的(de)再次鑒定結論具有(yǒu)更高(gāo)的(de)證明(​∞∑míng)力。

（2）法院能(néng)否在否定醫(yī)療π¶α事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)的(de)證明(βλ₹míng)力的(de)基礎上(shàng)直接認'™‌定醫(yī)療機(jī)構承擔責任的(de)問(wèn)題。審判實踐✘>≤¥中，當醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定結論存在重大(dà)疑點，導緻 ±法院認為(wèi)其證明(míng)力不(bù)足采←£δ信的(de)情況下(xià)，法院能(néng)否直接認定醫(yī)療機(jī)構舉證不(bù)足α&$♦，并判令其承擔責任，存在不(bù)同的(de)觀點。一(yī)種觀點認為(wèi)'>，根據《關于民(mín)事(shì)訴訟證據的(de)若幹規定》第4 條第1款第8§£¥φ項規定，應認定醫(yī)療機(jī)構舉證不(b≥±☆₹ù)充分(fēn)，推定過錯(cuò)和(hé)因果關系存在，并判決醫'​(yī)療機(jī)構承擔侵權責任。另一(yī)種觀點認γ≠"為(wèi)，在不(bù)采信醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)>₽ 的(de)情況下(xià)，法院不(bù)能(néng)直接認定存在過錯(cuò)和(hπ$é)因果關系，而應依職權申請(qǐng)司法鑒定，以判斷過錯(cuò)和(hé)因果π♦λ關系是(shì)否存在。還(hái)有(yǒu)一(yī)種觀點認為(wèi♣✔∏')，在不(bù)采信醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒♠φ定書(shū)的(de)情況下(xià)，法院不(bù)能(néng)直接↓☆>認定存在過錯(cuò)和(hé)因果關系，也(yě)不(bù)能(néng)直接依∞←職權申請(qǐng)司法鑒定，而應向醫(yī)療機(jī)構進行(xíng)釋明(míng)，告知₩®♠®(zhī)其是(shì)否申請(qǐng)® 司法鑒定。隻有(yǒu)在醫(yī)療機(jī)構明(míng)确表示不(bù)∑≤​申請(qǐng)司法鑒定的(de)情況下(xià)，才能(néng)$β§依照(zhào)《關于民(mín)事(shì)訴訟證據的(de)✔₩ 若幹規定》第4條第1款第8項的(de)規定，認定存在過錯(cuò)和(hé)因果關系，并¶§δ←判決醫(yī)療機(jī)構承擔侵權責任。

課題組傾向第三種觀點，理(lǐ)由主要(yào)有(yǒu)：在醫(yī)療事(shì)故技(&♦jì)術(shù)鑒定書(shū)已經可(kě)以證&δ≥明(míng)不(bù)存在過錯(cuòφ​£)或因果關系的(de)情況下(xià)，₹÷÷₩醫(yī)療機(jī)構本來(lái)認為(wèi)其已經履行( ±☆xíng)法律規定的(de)舉證義務了(le)，因此，醫(yī)療機(jī)構就(jiù)不(bù™‍✘★)會(huì)再尋求其他(tā)的(de)證據材料來(lái'∑£)證明(míng)不(bù)存在過錯(cuò)或因果關系。此時(shí​&)，如(rú)果法院不(bù)采納醫(yī)療事(shì)←₹¶<故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)的(deλ♥ε↕)證明(míng)力，且不(bù)允許醫(yī)療機(j•≈ī)構提供新的(de)證據，就(jiù)" ↕未免有(yǒu)失公平了(le)。鑒于醫(yī)療行(xíng)為(wèi)的(de)高(g↓®<āo)度技(jì)術(shù)性和(hé)專業(yèπ↓)性，新的(de)證據也(yě)隻能(néng)是(shì) ×由專業(yè)人(rén)士做(zuò)出的λσ​(de)鑒定結論，即司法鑒定，但(dàn)法院不(bù)宜直接依職權申請(qǐng)司法鑒定"¥$™。因為(wèi)過錯(cuò)和(hé)因果關系的(₽★de)舉證責任在于醫(yī)療機(jī)構☆ <，是(shì)否繼續舉證是(shì)醫(yī)療機(jī)≈♣‍構的(de)權利，法院不(bù)應直接介入，否則♣>§←有(yǒu)喪失中立性之嫌。法院應向醫(yī)療機(jī)構釋明(míng)，φ™α由其自(zì)行(xíng)決定是(shì)否申請(qǐng)司法鑒定，如(rú)€¶醫(yī)療機(jī)構不(bù)申請(qǐng)，則可(kě≥¶≥)以認定醫(yī)療機(jī)構舉證不(bù)充分(fēn)，并判決由其承擔侵權責任。

3、醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)的(de)完善問(wèn)題‍γ‌±

《條例》規定醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定由醫(yī)學會(huì)組™↓織專家(jiā)鑒定組進行(xíng)。由醫(yī)學會(huì)主持，有(yǒu)利于組成具備專≥®'✔業(yè)水(shuǐ)準的(de)鑒定α×隊伍，而且因為(wèi)有(yǒu)保證鑒定活動獨立性和(hé)客觀性的(de)一‌ (yī)套操作(zuò)程序，由醫(yī)學會(huì)組織←>做(zuò)出的(de)鑒定結論比其它司法鑒定機(jī)構做(zuò)出的(d★€±₩e)鑒定結論更值得(de)信賴。但(dàn)在實務↕‌中，不(bù)可(kě)否認的(de)是(shì)，參加鑒定的(de)醫(yī)學專家(jε$iā)往往缺少(shǎo)法律專業(yè)知(zhī)識，不(bù)善于從(cónγ✔↓g)法律構成要(yào)件(jiàn)的(de)角度≤←對(duì)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)進行(x'¶δíng)分(fēn)析，特别是(shì)在依據《條例》第三十一(yī₩™)條制(zhì)作(zuò)醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(shū≥₽γ↑)時(shí)，往往表述得(de)過于簡單和(hé)公式化(hu♠"à)。有(yǒu)的(de)鑒定書(shū)将重點£≥↕₽放(fàng)在是(shì)否屬于醫(yī)療事(shì)故的(de)÷÷≤₩結論上(shàng)，而對(duì)患者損害結果的(de)形成原因，醫(yī)療機(jī)構有(®∏yǒu)無過錯(cuò)，醫(yī)療行(xíng)為(wèi)與損害結果有(yǒu)無因果 ±≤關系，醫(yī)療過錯(cuò)行(xíng)為(wèi)在損害後果中的(dβ€☆εe)原因力比例等問(wèn)題的(de)分(fēn)析則比©÷≤​較簡略甚至沒有(yǒu)。審判實踐中，對✔♣★(duì)上(shàng)述醫(yī)療事(shì)故技(jì ↔→☆)術(shù)鑒定書(shū)的(de)證明(míng)力存在不(bù)同觀✘₽‌點，一(yī)種觀點認為(wèi)，隻要(yào"★≤∞)醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)有(yǒ↑ ε↑u)對(duì)是(shì)否存在因果關系或是(sh£&ì)否存在醫(yī)療過錯(cuò)做(zuò)出認定即可(kě)。另一(yī)種觀點認為(wèi♠λ)，應要(yào)求醫(yī)療機(jī)構依據《條例♣♥≈》第三十一(yī)條規定提供完整的(de)醫(yī♥♦™✘)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒&∏€定書(shū)。

 

課題組傾向第二種觀點，理(lǐ)由主要(yào)在于：      （1）從(cóngδ"€)證據的(de)形式審查來(lái)看(kàn)，《條例》第三十一(yī)條規定醫®>∏(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(←$♠↑shū)應當包括下(xià)列主要(yàoπ©₩)內(nèi)容：①雙方當事(shì)人(rén)的(de←σ≤$)基本情況及要(yào)求； ②當事(shì)人(rén)提交的(de)材料和(h ≈é)負責組織醫(yī)療事(shì)故技(₹₹÷jì)術(shù)鑒定工(gōng)作(‌​zuò)的(de)醫(yī)學會(huì)的(de)調查材料§ α；③對(duì)鑒定過程的(de)說(shu∏©βō)明(míng)；④醫(yī)療行(xíng)為(wèi)是(shì)否違反醫(yī)療衛生(≤$shēng)管理(lǐ)法律、行(xíng)政法規、ε§ 部門(mén)規章(zhāng)和(hé)診療護理(lǐ)規範、常規；⑤醫(yī)療過失✘σφ行(xíng)為(wèi)與人(rén)身($ shēn)損害後果之間(jiān)是(shì)否存在因果關系；⑥醫(yī)療過失行(xíng)←✔ 為(wèi)在醫(yī)療事(shì)故損害後果中的(de)責任程度；⑦& ×★醫(yī)療事(shì)故等級；⑧對(duì)醫(yī)療事(shì)故患者的(deγ↑∑​)醫(yī)療護理(lǐ)醫(yī)學建議(yì)。這(zhè)是(‌¶♥shì)行(xíng)政法規對(duì)醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(♠≠✘÷shù)鑒定書(shū)的(de)形式要(yào)件(jiàn)所作(zu¶≠ò)的(de)規定，如(rú)果不(bù)具備這(zhè)些(xiē)內(nèi)容↓→，法院應當認定鑒定報(bào)告不(bù)符合λ♦證據形式要(yào)求，并可(kě)以要(yào)求醫(yī)療機(jī) €構補正。

（2）從(cóng)證據的(de)實體(tǐ)審查來(lái)看(k↑ ​∏àn)，隻有(yǒu)醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書<"♠λ(shū)具備上(shàng)述八方面的(de)完整內(nèi)容，法院才能(néε↓​±ng)通(tōng)過對(duì)這(zhè)些(xiē)內(nèi)容的(de)比對(du₽♦ì)分(fēn)析，來(lái)認定是(shì)否存在醫(yī)療過錯(cuò)<×或因果關系。

（三）其他(tā)證據問(wèn)題

1、病曆資料證據的(de)認定

醫(yī)療糾紛案件(jiàn)審理(lǐ)過程中，醫(yī)方履行(xíng)舉δ£↓÷證責任，首先都(dōu)要(yào)提交相(xiàng)關原始病曆資料，用(y $òng)于證明(míng)自(zì)己的(de)醫(yī)療行(xíng)為(wèεδ i)沒有(yǒu)過錯(cuò)。因此，有(yǒu)關原始病曆資料的(de)真實性₩™<€的(de)認定，或者說(shuō)病曆資料是(shì)否塗€>σ≈改、塗改是(shì)否構成實質性的(de)影( π₩yǐng)響、塗改應當承擔的(de)責任，就(jiù)成為(wèi)司法實踐中必須面對(duì)$®的(de)問(wèn)題之一(yī)。2004——"≠©2006年(nián)，思明(míng)區(qū)人(rén)民™ (mín)法院以判決方式審結的(de)47件(jiàn)醫(yī)療糾紛案件(jià ×£n)中，原告（患者或者死亡患者親屬）提出病曆資料真'↓實性異議(yì)的(de)案件(jiàn)達6件(j§±€iàn)。顯然，有(yǒu)關病曆資料的(de)真實性，業(yè)已成為(wèi)醫(y∞↕♦≈ī)療糾紛案件(jiàn)審理(lǐ)中的(de)一(yī∏±™)個(gè)焦點問(wèn)題。

案例一(yī)、患者鳳某疑是(shì)宮外(wài)孕，入住被告↑☆某醫(yī)院，被告按宮外(wài)孕治療，給患者注射了(le)75MG甲氨喋呤，并在做(zu↔§ò)彩超檢查後對(duì)患者行(xíng)"診刮術(s​↔hù)"，出院診斷為(wèi)"宮內(nèi)妊娠δ$：胚胎發育不(bù)良。"患者訴至法院，認為(wèi)被★♥ε©告未按常規診療，引發患者終止妊娠的(de)嚴重後果，對∞β"(duì)患者身(shēn)心造成嚴重損害，并嚴重侵犯了(le)原告夫妻的(§"π€de)生(shēng)育權，要(yào)求被告賠償相(xiàng)關醫(yī)療費(fèiβ±β‍)用(yòng)損失并賠禮道(dào)歉。經廈‌>↑門(mén)市(shì)醫(yī)學會(huì)組織醫(yī)療事(shì)故技≈♣γ♦(jì)術(shù)鑒定，認為(wèi)由于患者的(de)≥¶δ臨床表現(xiàn)特殊，醫(yī)方根據患者入院時(sh™£í)的(de)症狀、體(tǐ)征、實驗室檢查，初步>​診斷"宮外(wài)孕"是(shì)有(yǒu)÷€依據的(de)，醫(yī)務人(rén)員(yuán)給予相<✘(xiàng)應的(de)處理(lǐ)未違反診療原則，得(de)出不(bùε≠≠")屬于醫(yī)療事(shì)故的(de)結論。訴訟中，原告認為(wèi)↔ ©✘被告醫(yī)院已經擅改相(xiàng)關病曆資料，向法院申請(qǐng)對(duì)病曆資×​•©料進行(xíng)筆(bǐ)迹鑒定。經委托西(xī)南(nán)政法$¥©大(dà)學司法鑒定中心鑒定，認為(wèi)："被告的(de)入院診斷：'宮外(wài)孕？（<✘≤右輸卵管妊娠）'系在'宮外(wài)孕、（右輸卵管妊娠¶βα）'的(de)基礎上(shàng)填描而成的(★δ↔‍de)；2001年(nián)9月(yuè)30日(r‌α♥ì)的(de)病曆記錄'右輸卵管妊娠可(kě)₩$能(néng)。注意生(shēng)命症及右下(xià)腹痛情況，再觀。''妊§ 娠'二字之後原字符應為(wèi)'：'，後塗改為(wèi)'可(kě)能(néng)'∏ ←，并在擦刮該行(xíng)後面字迹基礎上(shàng)添寫為(wèi)'注意生(shēng׶)命症及右下(xià)腹痛情況，再觀。'"法™"£庭經審理(lǐ)認為(wèi)，被告對(duì)部®∞≤≤分(fēn)病曆進行(xíng)了(le)修改，鑒定機(jī)構根據修改後的(de)病曆§&做(zuò)出了(le)醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定，π‍但(dàn)該修改并未影(yǐng)響到(dào)鑒定機(jī)構對(duìΩ>₩)被告診治行(xíng)為(wèi)的(de)認識，故不(bù)影(yǐng)響鑒定書(shū$≤≈$)的(de)真實性、合法性與關聯性。據此，判決駁回原告的(de)訴訟請(qǐng)求，并由原σ©₽告患者承擔筆(bǐ)迹鑒定費(fèi)。

患者的(de)診療病曆是(shì)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)發δ♥→ 生(shēng)的(de)第一(yī)手原始證↑₽∑​據材料，更是(shì)訴訟前與訴訟中進行(xíng)鑒定的(de)基礎材料÷"ε，因此，病曆資料的(de)真實、完整性對(duì)糾紛的(de)雙方而言，無疑是(shì ∞β)至關重要(yào)的(de)，對(duì)于案✔ ←件(jiàn)的(de)正确判決無疑也(yě)是(sh✘♦®ì)至關重要(yào)的(de)。因為(wèi)，病曆資料不(bù)僅記載了(le' )患者就(jiù)醫(yī)的(de)整個&₹(gè)過程，對(duì)案件(jiàn)的(de)事(shì)實認定産生(shēnδ≈₹g)決定性的(de)影(yǐng)響，而且♠φφΩ也(yě)記錄了(le)診療過程中醫(y ¶Ωī)生(shēng)的(de)主觀診治過程，對(duì)認定醫(yī)方的(de)主觀®£←過錯(cuò)存在與否及過錯(cuò)程度具有(yǒu)決定性的(de)直接影(yǐng)響δ±。然而，實踐中所有(yǒu)的(de)原始病曆資料一(yī)般均掌‍≈ 握在醫(yī)方手中，患者有(yǒu)充π ≠分(fēn)的(de)理(lǐ)由質疑醫(yī)方↑>σ$可(kě)能(néng)擅改病曆。因此，如(rú)何保證醫(yī)療糾紛案件(jε>♦iàn)中相(xiàng)關病曆資料的(de)真實性與完整性，也(yě)就(™ ×jiù)成為(wèi)司法審判必須面對(duì)的(de)難題與焦點之一(yī)↓λ。上(shàng)述案例一(yī)，無疑涉及到(dào)兩個(gè)核心問(wèn)題,具&'體(tǐ)分(fēn)述如(rú)下(xià)：

第一(yī)個(gè)問(wèn)題，即病曆資料真實性的(de)舉證責×∏σ任承擔及舉證責任限度問(wèn)題。審判實踐中并沒有(yǒu)‍α遵循醫(yī)療糾紛案件(jiàn)舉證責任倒置的(de)原則，而是(shì)按照(zhào)"誰™$‍"主張誰舉證"的(de)一(yī)般侵權責任原則，責成提出病曆資料被擅改主張的(de)患者承擔舉‌α±證責任，要(yào)求患者提出證據證明(míng)病曆資料被醫(yī)方擅改或者申請(qǐ¶​ng)進行(xíng)病曆筆(bǐ)迹鑒定。這(zhè)樣對(duì)處于舉證弱勢地(‍¶dì)位的(de)患者課處較為(wèi)嚴格的(de)舉證責任，會★♠∑(huì)違背醫(yī)療糾紛案件(jiàn)↓ 舉證責任倒置的(de)原則嗎(ma)？這(zhè)确實是(shì)一(yī)個(gè)值↔λ€σ得(de)反思與探索的(de)問(wèn)題，因€₩☆為(wèi)，畢竟是(shì)醫(yī)方單方掌握相(xiàng)關病曆資₹♥$↑料，這(zhè)決定了(le)醫(yī)方對≈•λ(duì)保證病曆資料的(de)真實性、完整性應當承擔更多(duō)的<Ω(de)責任。當然，允許患者随意提出沒有(y♠∞ǒu)根據的(de)質疑，顯然既不(bù)經濟也(₩α↓£yě)不(bù)合理(lǐ)。因此，課題組≤ &認為(wèi)，責令患者對(duì)病曆資料的(de)真實性承擔完全的(de)舉證責任顯然不(☆¥∏bù)夠妥當，患者的(de)證明(míng)責任應當限定于：提出具體(tǐ☆↑)的(de)被擅自(zì)塗改的(de)合理(lǐ)疑點，哪怕這(zhè)些(xiē)疑點并未實φ§質影(yǐng)響到(dào)鑒定機(jī±∞)構對(duì)診療行(xíng)為(wèi)的(de)認識，就(jiù)實現(xiàγ©₹n)了(le)證明(míng)責任的(de)轉移，醫(yī)療機(jī)構應當接著(♥•zhe)承擔消除這(zhè)些(xiē)疑點的(→​♦∑de)證明(míng)責任。

第二個(gè)問(wèn)題，即對(duì)病曆是(shì)否構成實$∏質性修改的(de)認定問(wèn)題。課題組認為(wèi)隻要(yào)患者指出醫(‍φ™yī)療機(jī)構擅自(zì)修改病曆的(de)具體(t¶® ǐ)疑點，醫(yī)方即應當對(duì)病曆的(de)真實性與完整性承擔證明(☆≠✔míng)責任，包括應當舉證證明(míng★∞α)其對(duì)病曆的(de)"單方面完善"不(bù)構成實質性修改。在具體(tǐ₩₽≈)的(de)案件(jiàn)審理(lǐ)過程中，在判斷醫(♠÷∞yī)方單方面對(duì)病曆修改或者塗改是(shì)否達到(dào)實質性修βφλ$改的(de)程度，從(cóng)而實質性影(yǐng♣'§>)響鑒定機(jī)構與人(rén)民(mín)法院對(duì)診療行(xíng)為(wèi≤®↕ε)的(de)認定時(shí)，應注意兩點：首先φ∏α，應結合個(gè)案的(de)具體(tǐ)情況來(lái)做(zuò)出具₹"Ω€體(tǐ)的(de)分(fēn)析。如(rú)在上(shàng)述案例一(yī)審理(l↔↕∞←ǐ)過程中，根據鑒定結論，法院認為(wèi)，将病曆記錄"右輸卵管妊娠："，塗改為(wè©↕∞φi)"右輸卵管妊娠可(kě)能(néng)"，并在擦刮該行(xíng)後÷∑↕≤面字迹基礎上(shàng)添寫 "注意生(shēng)命症及右下(x₩→∏σià)腹痛情況，再觀"，隻是(shì)醫(yī)方事(shì)後規範病曆書(shū)寫的(de)'®™♥行(xíng)為(wèi)，并沒有(yǒu)修改和(hé)變更相¥∑(xiàng)關診斷情節表述，從(cóng)而不÷¥(bù)足以影(yǐng)響鑒定機(jī)構對(duì)被↕ 告"初步診斷宮外(wài)孕是(shì)有(yǒu)依據的(de)，醫(yī∑↕)務人(rén)員(yuán)給予相(xiàng)應的( <•de)處理(lǐ)未違反診療原則"的(de)鑒定認識，因此，判決不(bù)構成實質性修改。♣♠ 其次，認定是(shì)否構成實質性修改，應強化(huà)醫(γφ≥βyī)方的(de)證明(míng)責任。因為(wèi)，在醫(yī)方單方面掌握病曆資‍‌料的(de)情況下(xià)，醫(yī)方對(duì)病曆進行(xíπ€®€ng)哪怕是(shì)最小(xiǎo)的(de)修改 •，都(dōu)是(shì)一(yī)種嚴​​±重的(de)背信行(xíng)為(wèi)。如(rú)果在司法層©λ∑↕面不(bù)對(duì)醫(yī)方的(de)這(zhè)種背信☆λ→行(xíng)為(wèi)予以必要(yào)的(de)懲戒，就(jiù)有(π♣±yǒu)可(kě)能(néng)縱容醫(yī)方損害患者的(de)利​ ‌φ益，幹擾司法的(de)審判進程。因此，隻要(yào)醫(yī)方單方面擅自(zì)修改病曆的(Ω↓×γde)行(xíng)為(wèi)，達到(dào)"可(kě)能(néng)影(yǐngΩ∏)響"鑒定機(jī)構和(hé)法院對(duì)診療行(xíng)為®φ↕(wèi)和(hé)醫(yī)療過錯(cuò)的(de)認←'¥✘定的(de)程度，而無須達到(dào) "足以影(yǐng)響"相(xiγγ¥àng)關認定的(de)程度，就(jiù)應當判令醫(≈↕&"yī)療機(jī)構承擔相(xiàng)應責任。♣¶♠

2、醫(yī)學文(wén)獻資料證明(míng)力的(de)認定

醫(yī)療糾紛案件(jiàn)審理(lǐ)過程中，醫Ωβ☆>(yī)方提交相(xiàng)關醫(yī)學文α®(wén)獻資料證明(míng)自(zì)己的(de)醫(yī)療行(xíng)為(®↓wèi)沒有(yǒu)過錯(cuò)，是(sh♠£×™ì)一(yī)種慣用(yòng)的(de)做(zuò)法，因此，醫(yī)學文(wén)獻資料÷<的(de)證明(míng)力的(de)認定，也(yě)是(shì)醫(yī)療糾紛∏±案件(jiàn)審理(lǐ)中經常碰到(dào)的(d✘≤₹e)問(wèn)題。2004--2006年(nián)，思明(míng)區(qū)人(₽≠¶rén)民(mín)法院以判決方式審結的(de)47個(gè)案件(jiàn←↑↑)中，醫(yī)方提交了(le)相(xiàng)€∏¥☆關醫(yī)學文(wén)獻資料的(de)案件(j←βσiàn)達36件(jiàn)，其中單純提交醫(yī)學文(wén)獻資料作(zuò)為(wèi)證 φ據，而未申請(qǐng)醫(yī)療事(÷ασ shì)故技(jì)術(shù)鑒定，結果被判舉證不(λ$bù)足的(de)案件(jiàn)就(jiù)有(yǒu÷λδ♦)3件(jiàn)（另有(yǒu)1件(jiàn)自(zì)證免責成立÷€）。

課題組傾向認為(wèi)，醫(yī)療糾紛中，在缺乏其他(tā ≈')證據佐證情況下(xià)，醫(yī)學文(wén)獻資料一(yī)般不(bù)能(nénπ∑g)成為(wèi)裁判的(de)唯一(yī)依據，除非醫(yī)學文(wén)獻資料對 ↓(duì)具體(tǐ)問(wèn)題的(de)證♥★σ×明(míng)足夠明(míng)确。理(lǐ)由主要(yào)在于：(1)基于醫(yī)學理(≥​" lǐ)論的(de)專業(yè)性以及醫(yī)療行(xíng)為(wèi)的(deφβ$β)臨床經驗性，法官在案件(jiàn)審理(lǐ)中一(yī)般都(dōu)本能λ↓• (néng)地(dì)拒絕醫(yī)方單純提供醫(y€♠± ī)學理(lǐ)論資料自(zì)證免責的(de)做(zuò)法。這(z≤πhè)既體(tǐ)現(xiàn)了(le)法官群體(tǐ)對(duì)醫(yī&←÷&)學科(kē)學的(de)必要(yào)尊重，也(yě)反映了(φ$le)醫(yī)療糾紛案件(jiàn)審理(lǐ)¥♦中對(duì)醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定 '這(zhè)一(yī)具備專業(yè)性而又(yòu)相(xiàng)對(✔≈↔duì)中立的(de)證明(míng)手段的(de)依賴。"我看(kàn)不(bù)"®♣€懂(dǒng)這(zhè)麽複雜(zá)的(de)醫(yī<α☆ )學理(lǐ)論，因此無法據此做(zuò)出醫(yī)療行(xíng)為(wèi)正确與否的(α​↓×de)判斷"，法官群體(tǐ)這(zhè)種對(duì)自(zì)身(Ω>☆₩shēn)司法能(néng)力的(de)自(zì)制(zhì¥♥±)，無疑是(shì)明(míng)智的(de)，也(yě)是(sh♠§ì)合乎法治文(wén)明(míng)的(de)。(2✘₩)醫(yī)療糾紛案件(jiàn)審理(lǐ)中，醫(yī)學文(wén)獻資料一(yī)般隻♠≥∑能(néng)擔當"輔助證據"的(de)角色，除±ε≤非它對(duì)具體(tǐ)問(wèn)題的(de)證明(míσ♠✔ng)足夠明(míng)确，以緻于作(zuò)為(wèi)一πβλ↓(yī)名承辦該案的(de)具體(tǐ)法官（該法官可(kě)能(néng)沒有(yǒ♦€€u)任何醫(yī)療知(zhī)識）也(yě)可(kě)以理(lǐ)解，認♥'α為(wèi)足以采信。

三、醫(yī)療糾紛案件(jiàn)的(de)責任認定問(wèn)題

從(cóng)某種角度而言，法官與醫(yī)生(shēng)都(dōu)在從(cóng)事&∑‌‌(shì)"權利恢複"的(de)工(gōng)作(zuò)，隻不(bù)過，後者僅限于生(s♥∑♥hēng)命健康權。但(dàn)專業(yè)壁壘的(de)客觀存在，使得(de)法官在審判實踐中較←≤‌多(duō)地(dì)依賴于醫(yī)生(shēng)所提供的(de)專業₽∞©(yè)知(zhī)識。目前，醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書♦♣(shū)仍然是(shì)法院進行(xíng)責任認∏"定的(de)重要(yào)依據。10因此，下(xià)文(wén)σ☆β♥将重點結合醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(λ₩≤σshù)鑒定書(shū)分(fēn)析醫(yī)療糾紛案件(jià ≠<✘n)的(de)責任認定問(wèn)題。

（一(yī)）涉及醫(yī)療事(shì)₩→故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)的(de)判決情β©→&況統計(jì)

課題組對(duì)思明(míng)區(qū)‌‌法院2004--2006年(nián)審結的(de)醫(yī)療糾紛案¶>β↑件(jiàn)中涉及醫(yī)療事(shì)故技(jì)術λ'★(shù)鑒定書(shū)的(de)判決情況進行(xíng)了(le)統計(jì)"♠≈分(fēn)析，具體(tǐ)如(rú)下(xià)：

1、鑒定結論認定不(bù)屬于醫(yī)療事(shì)故亦≥σ>沒有(yǒu)指出醫(yī)方存在任何問(w&♦✔èn)題，判決駁回患方全部訴求的(de)9件(jiàn)；

2、鑒定結論認定屬于醫(yī)療事(shì)故的(de)11件(jiàn)，其中判決醫(y‌÷ī)方承擔主要(yào)責任的(de)9件(jiàn)；

3、鑒定結論認定不(bù)屬于醫(yī)療事(s$€hì)故同時(shí)指出醫(yī)方存在問(wèn)題的(de)16件(jiàn)，其中判決駁回©γ患方訴求的(de)3件(jiàn)，判決醫(yī)方承擔責任的(de)13件(jiàn)∞£ ，詳見(jiàn)表一(yī)。

（二）醫(yī)療事(shì)故技(jì)≤↕ε≥術(shù)鑒定書(shū)中關于醫(yī)療過錯(cuò)的(de)"二元認定"

    醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(shπ←<ū)所指出的(de)醫(yī)療過錯(cuò)，主要(yào)涉及兩種性質的(de)δ∞←ε行(xíng)為(wèi)：一(yī)種與醫(yī)療技(jì)術≈✘(shù)直接有(yǒu)關，如(rú)未及時(shí)做(zuò)某項診療♣¶行(xíng)為(wèi)；另一(yī)種是(shì)醫(yī)<±≥•療技(jì)術(shù)以外(wài)的(de)行(xíng)為(wèi)，如(rú)病φ✘¥≈曆記載不(bù)完善。确定醫(yī)療事(shì)故以外(wài)的(ε↕↕≤de)醫(yī)療過錯(cuò)能(néng)否構成責任，不(bù)能(néng)₽¥♥ 憑過錯(cuò)行(xíng)為(wèi☆&∏§)的(de)性質一(yī)概而論，而應結合β→®損害後果、因果關系等要(yào)素綜合考量。

    上(shàng)述表一(yī)的(de)統計(jì)結果表​₽明(míng)，鑒定機(jī)構在實際操作(zuò)★✔ ®中，也(yě)認為(wèi)醫(yī)療機(jī)構存₽π 在醫(yī)療事(shì)故以外(wài)的&γ©(de)醫(yī)療過錯(cuò)，隻不(bù)過這(zhè)種過錯(cuò)在鑒定書(₽δ​πshū)中僅僅是(shì)體(tǐ)現(xiàn)為(wèiσ♦ε☆)"醫(yī)方存在問(wèn)題"、"不(bù)足"、"欠缺"等形式。鑒定書(shū) ↓ $中指出的(de)"醫(yī)方問(wèn)題"，顯然系以醫(yī)療規範作(zuò±©>)為(wèi)認定标準，文(wén)義上(shàng)應與過錯(cuò)屬同一(yī)範疇。有₽←ε(yǒu)一(yī)種觀點認為(wèi)，鑒定機(jī)構之所以在鑒定結論中對(duì)醫(yī★β✔&)方行(xíng)為(wèi)存在的(de)不(→≤¶₽bù)足作(zuò)另行(xíng)交待，主要(yào)是(shì)" 為(wèi)了(le)進一(yī)步規範今後的(de)醫(↕←yī)療行(xíng)為(wèi)，純粹屬于醫(yī)療內(nèi)部管φ™‍理(lǐ)行(xíng)為(wèi)，如(rú)γβ≈病曆記錄不(bù)全、詢問(wèn)不(bù)詳細等 ∑εΩ，因此，這(zhè)些(xiē)過錯(cuò>σ)的(de)存在不(bù)足以導緻醫(yī)方承擔法律責任。另一(yī)種觀點認<γ§為(wèi)，應當将醫(yī)方的(de)內(nèi)部管 >理(lǐ)行(xíng)為(wèi)的(de)瑕疵從(cóng)醫(yī)療事(shì)故 β&以外(wài)的(de)過錯(cuò)中區(qū)分™ε×(fēn)出來(lái)，對(duì)于醫(yī)療事(shì)故以外(wài)的(₩♣™de)醫(yī)療過錯(cuò)，應結合因果關系分(fēn ☆)析是(shì)否承擔民(mín)事(shì)法律責任。課題組傾向™‍後一(yī)種觀點，因為(wèi)實踐中更多(duō)的♠&≥®(de)醫(yī)方 "不(bù)足之處"，是(shì)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)的(<×↕✘de)一(yī)部份，或者一(yī)個(gè)環節，與患者的(de)損害後果之間(jiān)存™ ¥₹在一(yī)定的(de)因果關系，如(rú)漏診、轉院不(bù)及時(shí)、診→‌斷不(bù)及時(shí)、檢查措施不(bù)及時(shí)、診斷←★不(bù)夠準确、告知(zhī)不(bù)充分(fēn)不(bù® εΩ)準确不(bù)及時(shí)等。這(zhè)些(xiē)"不(bù)足之處"在大♠Ω(dà)多(duō)數(shù)情況下(xΩ&ià)，都(dōu)可(kě)能(néng)導緻患者"延誤治療時(shí)機(jī)、β★β喪失生(shēng)存機(jī)率、加重損¥•害後果、延長(cháng)治療時(shí"÷π)間(jiān)"等不(bù)利後果，或者侵犯患者知(zhī)情權，應當承擔相₩↔₽→(xiàng)應法律責任。

課題組認為(wèi)，醫(yī)療事(shì)故σ↔φ•技(jì)術(shù)鑒定書(shū)中的(de)這(zhè)種"二元認定"​™是(shì)當前法學界"一(yī)元化(huà)β≤™"與"二元化(huà)"争議(yì)的(de)實際源頭，在醫(yī)療事∞≥α(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(s®→βhū)已經做(zuò)出二元認定的(de)情況下(xià)，法↑♣×₩院無論從(cóng)文(wén)義、醫(yī)理(lǐ)還(hái)是(shì)衡平的$↓(de)角度，都(dōu)隻能(néng)适用(yòng)"二元化(huà)" ✔✘∏确定責任。   

（三）鑒定機(jī)構與法院對(duì)損害後果及因果關系的(de)不(bù)同界定

    從(cóng)上(shàng)述涉及醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)≤γ‍鑒定書(shū)的(de)判決情況統計(jì)可(kě)以看(kàn)出Ω®✔，鑒定機(jī)構與法院對(duì)損害後果和(hé)因果關系的(de)認定存在差異。鑒定機(≠γ jī)構适用(yòng)的(de)損害後果認定标準是(shì)"最終的(de)、物(wù)理(l​♥'ǐ)性的(de)損害後果"，如(rú)死亡、器(qì)官功能(néng)損害等終局性結果£$₩✔，對(duì)于在疾病診療過程中産生(shēng)的(de)如(r$↔↑ú)生(shēng)存機(jī)會(huì)減δ   少(shǎo)、生(shēng)命延長(cháng)機(jī)率減輕、容顔形象©≥←受損等，則認為(wèi)不(bù)屬于損害後果。對(du$α•☆ì)因果關系的(de)認定，鑒定機(jī)構采用(yòng)的(de)是(shì₽→)直接因果關系理(lǐ)論，即隻有(yǒu)醫(yī)療行(xíng)為(w©§èi)對(duì)患者身(shēn)體(t¥₽ǐ)産生(shēng)明(míng)顯的(d≥± λe)直接損害的(de)才認定有(yǒu)因果關系。

    課題組發現(xiàn)，在審判實踐中，對(duì)于鑒定結論認定"屬于醫(<δσyī)療事(shì)故"的(de)案件(jiàn)基本上(shàng)沒有(y∞ ××ǒu)争議(yì)；對(duì)于鑒定結論認定"不(bù)屬于醫(yī)療事(shì)故"，不(b↕∞♥<ù)存在因果關系，但(dàn)存在一(yī)定過錯(c≤≈uò)，且事(shì)實上(shàng)造成患者一(yī)定損害後果的(de)™♥案件(jiàn)則有(yǒu)兩種觀點。一(yī)種觀點&ε認為(wèi)，醫(yī)療事(shì)故技↕≤φ×(jì)術(shù)鑒定書(shū)認為(wèi)不(bù)存在≥←♥因果關系或者損害後果的(de)即免于承擔民(mín)事(shì)法律責任；另一(y✘α→ ī)種觀點認為(wèi)，此種情形是(shì)否承擔責任還(hái)需進一(y≥λ≈•ī)步分(fēn)析。課題組傾向于第二種觀點，理(l£"ǐ)由在于：1、生(shēng)存機(jī)會(huì)以及生(sλ≤×✔hēng)命延長(cháng)機(jī)率、容顔形象等均屬于生(shēng)命健康權的←ε(de)派生(shēng)權益，如(rú)果受到(dào)侵害也(y §$≈ě)應該納入損害後果的(de)範疇，而這(zhè)些(xiē)損害結果卻被醫(ππyī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)排除在外(wài)。2、鑒≈δ↓定機(jī)構采納的(de)是(shì)"與醫(yī)療行(xíng♦∑↔)為(wèi)直接相(xiàng)關"的(de)因果關系認定标準，≠₹這(zhè)個(gè)标準至少(shǎo)排除了(le)兩種情況：其一(yī)，雖然不(bù)屬γ'≥Ω于醫(yī)療行(xíng)為(wèi)，但(dàn)因與醫(yī)療行(xíng)為(wèi®Ωδε)結合，依其它實體(tǐ)法仍應承擔民(mín)事(shì)責任的(÷♦≥de)情形，如(rú)醫(yī)療産品質量責任；其∑‌'二，雖然損害後果不(bù)是(shì)醫(yī)療行(xíng✔♥)為(wèi)直接導緻的(de)，但(dàn)醫(yī)療行(∑♠‌ xíng)為(wèi)存在過錯(cuò)，并與諸如(rú)患者•∞ε∑自(zì)身(shēn)健康狀況等原因共同造成損害後果。

    課題組認為(wèi)，鑒定機(jī)構與法院在損害後果及因果關系的(de)認定上(shà<​↓♦ng)出現(xiàn)前述差異的(de)主要(yào)原因，在于兩者所适用(yòng)的(d'≤∑§e)依據不(bù)同。鑒定機(jī)構适用(yòng)的★©✔£(de)是(shì)行(xíng)政法性質的(de)依據，與鑒定機(jī)制(zh∑÷ì)對(duì)應的(de)是(shì)行(xí¶∞ng)政歸責原則；而法院在醫(yī)療糾紛案件(jiàn)中适用(yòn→ ★g)的(de)是(shì)比行(xíng)政法範圍更廣↔≤↕​泛的(de)民(mín)事(shì)法律，與責任構成體(tǐ)系對(duì)應的(de)>♦♥$是(shì)民(mín)事(shì)歸責原則。對(duìπ&₩≠)于司法實踐中解決該問(wèn)題的(de)對(duì)策，課題組的(de)意見(j "iàn)是(shì) "求同存異"，沒有(yǒu)必要(yà≠γφ©o)以操作(zuò)性不(bù)強的(de)所≠£Ω謂建議(yì)完善立法的(de)方式強求統一(yī)，對(duì)于損害後果•←‍及因果關系的(de)界定差異，完全可(kě)以通(t"↑↔ ōng)過發揮法律賦予的(de)司法能(néng)動性妥當解決。

    如(rú)陳某鑫訴廈門(mén)中醫(y £≥§ī)院一(yī)案11，陳某鑫入院時(shí)診斷為(wèi)慢(màn)性膽囊炎、膽囊結石和☆β•←(hé)肝囊腫，在住院期間(jiān)行(xíng)LG膽囊摘除術(shù)。廈門(♣₽mén)市(shì)醫(yī)學會(huì)組織做(zuò)出的(de)《醫(yī←≈←)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)》認為(w↓→₽èi)，"1、……該手術(shù)與術(shù☆ )後發生(shēng)的(de)腦(nǎo)梗塞無直接因果關系。2、本例™€€選擇手術(shù)時(shí)機(jī)欠妥當。"得(de)出"不(bù)屬于醫(yī)療事β∑‌(shì)故"的(de)結論。福建省醫(yī)學會(huì)組織做(zuò♠★¶)出的(de)《醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(s ​₽€hū)》認為(wèi)，"……醫(yī)方在診療過程中未違反診療常規，患者的(de)腦(nǎo)梗γ♦塞與醫(yī)方的(de)診療行(xíng)為(wèi)無因果關系。3、醫(yī∞δ)方在診療過程中存在不(bù)足之處：對(du↓♣ì)患者的(de)圍手術(shù)期觀察不(bù)夠，對(duì)患者的(de)λ≠基礎疾病，如(rú)高(gāo)血壓、動脈硬化(huà)等可(k©ε&"ě)能(néng)誘發的(de)後果與患者家(jiā)屬®≤δ≠溝通(tōng)不(bù)夠。"亦得(d✔&≈e)出"本病例不(bù)屬于醫(yī)療事(shì)故"的(de)結論。一(yī)、二審法院均€₩¥認為(wèi)，雖然中醫(yī)院對(duì)陳某鑫的(de)診療行(xíng©♥×)為(wèi)不(bù)構成醫(yī)療事(shì)故，∞​δ₹但(dàn)診療過程确實存在鑒定書(shū)所≥¶↑指出的(de)不(bù)足之處，且該不(bù)足之處在醫(επ✘•yī)學上(shàng)對(duì)陳某鑫出現(xiàn)腦(nǎβ∏o)梗塞的(de)病情發展産生(shēng)了(×γ∏le)實質性影(yǐng)響，中醫(yī)院應依法承擔相(xiàn''g)應的(de)過錯(cuò)賠償責任。根據中醫(yī)院的(de<→&&)過錯(cuò)程度，判決其承擔25%的(de)責任。

    四、醫(yī)療糾紛案件(jiàn)的(de)®☆©€損害賠償标準問(wèn)題

   《條例》第五十條規定了(le)醫(yī)療事(shì)故的(de)賠償範圍和(hé)→∞∏賠償标準，包括殘疾生(shēng)活補助費(fèi)及其标準，但( > dàn)沒有(yǒu)規定死亡賠償金(jīn)，引發了(le)醫(yī)療事(shì)故死​©亡和(hé)傷殘賠償中的(de)"重責輕賠"現(xiàn)象。此外(w☆<ài)，根據《最高(gāo)人(rén)民(mín)法院關于參β♣‌照(zhào)<醫(yī)療事(shì)故處理(lǐλ€☆÷)條例>審理(lǐ)醫(yī)療糾紛民(mín)事(shì)案件(jiàn)的(de)通(≈σσ∏tōng)知(zhī)》第一(yī)條第一(yī★≈→→)款規定，醫(yī)療賠償糾紛實行(xíng)兩重賠償λδ✔标準（"雙軌制(zhì)"），構成醫(yī)療事(shì)故的(de)，參照(zhàβσ•o)《條例》規定進行(xíng)賠償；非醫(yī)療事(shì)故糾紛的(de)，适用(yò✔™★$ng)《民(mín)法通(tōng)則》及《關于審理(lǐπ™≥β)人(rén)身(shēn)損害案件(jià£$×n)适用(yòng)法律若幹問(wèn)題的(de)解釋》等規定進行( <≥xíng)賠償。由于後者的(de)賠償範圍大(dà)于前者、賠償标準高(gāo)于前者÷$≤∑，而前者的(de)損害和(hé)過錯(cuò)程度大(dà)于後者，也(yě)在理(lǐ)論✔ 上(shàng)産生(shēng)了(le)"重責輕賠"的(de)悖論。

    （一(yī)）醫(yī)療事(shì)故死亡與傷殘賠償中的(de)"重責輕賠"λ♠↕↔現(xiàn)象

    為(wèi)直觀感受這(zhè)種現(xiàn)象，調研組對(duì)↕≠思明(míng)區(qū)法院2004-20∑€₹06年(nián)審結的(de)造成傷殘以上(shàng)損害後果的(d♠¥e)醫(yī)療糾紛案件(jiàn)的(de)賠償情況作(zuò)了(le)£♠具體(tǐ)的(de)統計(jì)分(f∏πγēn)析，詳見(jiàn)表二：

    從(cóng)以上(shàng)統計(jì)可(kě)以看(kàn)出，構成¥'醫(yī)療事(shì)故的(de)死亡賠償金(jīn)∏£δ額遠(yuǎn)低(dī)于構成醫(yī)療事(shì)故的(de)傷殘賠償金(jīn)額≥★φ，"重責輕賠"的(de)現(xiàn)象非常突出。這(z♠δ••hè)當然違背了(le)最起碼的(de)公平原則和(hé)☆Ω&↑衡平法理(lǐ)，而造成該結果的(de)最重要(yào)的(de)原因，☆>'<無疑就(jiù)是(shì)《條例》排除了(le)"死亡賠償金(jīn)"的(de)賠償項目。☆ 

    基于醫(yī)療行(xíng)為(wèi)的(de)公益性質和(hé)高(​επgāo)風(fēng)險性，有(yǒu)必要(yào©λ©)區(qū)别醫(yī)療損害賠償與一(yī)般人(r↑ αén)身(shēn)損害賠償，但(dàn)是(shì)，在醫(yī)療事(shì)故賠償項∞∞>目已經規定殘疾生(shēng)活補助費(fèi)的(de)'↓&情況下(xià)，醫(yī)療糾紛中一(yī)概排除"死亡賠償金(jīn)"，特别是αε≤(shì)當醫(yī)方存在明(míng)顯過錯(cuò)導緻患者死亡的(★'"≈de)情況下(xià)，駁回患者死亡賠償金(jīn)的(de)訴訟請₹™¶(qǐng)求，顯然是(shì)嚴重不(bù)公平的(de)，這(zhè)是(shì)實踐★₩中患者在提起訴訟時(shí)回避醫(yī↕€)療事(shì)故損害賠償訴求，而選擇提起醫(yī)療₹↕✘損害賠償訴求的(de)根源。課題組認為(wèi)，與其單純的(de)不(bù)分(fēn)情₹←節的(de)排除适用(yòng)，引發醫(yī)患矛盾的(de)激化(huà)，不(bεΩù)如(rú)在限定死亡賠償金(jīn)總額的(de)同時≈∑(shí)，區(qū)分(fēn)具體(tǐ)情節和(hé)過錯(cuò)程• ¥度給予适當賠償，即将死亡賠償金(jīn)納入醫(yī±✘)療事(shì)故損害賠償範圍。

    （二）醫(yī)療事(shì)故責任與一(yī)般醫(y ♥ī)療侵權責任的(de)"重責輕賠"悖論

    按照(zhào)《最高(gāo)人(rén)民(mín)法院關于參照(zhà≤® o)<醫(yī)療事(shì)故處理(lǐ)條例>審理(lǐ)醫(yī)療糾紛民(mí•σn)事(shì)案件(jiàn)的(de)通(↑$£‌tōng)知(zhī)》第一(yī)條第一(yī)款規定，在确定醫(y₽φ₽↑ī)療事(shì)故責任和(hé)一(yī)般醫(yī)療侵權責任的(★ de)賠償金(jīn)額時(shí)，因醫(yī)療♦₩事(shì)故責任的(de)損害後果和(hé)過錯(cuò)程度均大(dà)于一(yī)¥λ般醫(yī)療侵權責任，而醫(yī)療事(shì)故責任的(de)賠償範≠π圍卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)小(xiǎo)于∏∏一(yī)般醫(yī)療侵權責任，賠償标準也(yě)遠(yuǎ'÷∑n)遠(yuǎn)低(dī)于一(yī)般醫(yī)療侵權責任，這(zhè)在理(lǐ)論∏♥上(shàng)産生(shēng)了(le)"重責輕賠"的(de)悖論。對(₽∞✘ duì)此，有(yǒu)觀點認為(wèi)，在賠償項目☆&γ和(hé)賠償标準上(shàng)，應将&★≥Ω《條例》視(shì)為(wèi)《民(mín)法通(tōng)則》的(de)細化(huσβ↓à)，參照(zhào)《條例》規定執行(xínφ g)；而《條例》規定不(bù)明(míng)确或±→者沒有(yǒu)規定的(de)應參照(zhào)《關于審理(₩±lǐ)人(rén)身(shēn)損害案件(jiàn♠ ↓)适用(yòng)法律若幹問(wèn)題的(de)解釋》的(de)規定，因為(wèi• )司法解釋也(yě)是(shì)《民(mín)法通(t∑→¥¶ōng)則》的(de)細化(huà)，是(shì)專門(mén)對(duì)人(rén)身(s©βε​hēn)損害賠償案件(jiàn)的(de)司法解釋，也(yě)應選用(yòng)，實行(xíng)¶β↔就(jiù)高(gāo)不(bù)就(jiù)•‌低(dī)的(de)原則。也(yě)有(yǒu)觀點認為(wèi)，對(duì)→¥σ于構成醫(yī)療事(shì)故責任的(de)，嚴格按照(zhào→™∏)《條例》規定的(de)範圍和(hé)标準進行(xíng)賠償；對(duì₽✔₽)于一(yī)般醫(yī)療侵權責任也(yě)應當參照(λ✘≤zhào)《條例》規定的(de)範圍和(hé)标準。還(hái)有(yǒu)一(yī)種觀點≠↑認為(wèi)，不(bù)管是(shì)否合理(lΩεǐ)，最高(gāo)院的(de)通(tōng)知(zhī)內(nèi)↔<♦☆容是(shì)清楚明(míng)确的(de)，應該嚴格按照(zhào)通(♠‍tōng)知(zhī)的(de)規定執行(xíng)，即構成醫(yī)€®♣™療事(shì)故的(de)，适用(yòng)條例的∑δδ×(de)規定；不(bù)構成醫(yī)療事$↔(shì)故，但(dàn)醫(yī)院存在過錯(cuò)的(de'♦•)，适用(yòng)民(mín)法通(tōng)則和(hé)相(xiàng)σ®§關司法解釋的(de)規定。

    課題組較為(wèi)傾向第二種觀點，對(duì)于構成醫(yī)≈‍®療事(shì)故責任的(de)，應嚴格按照(zhào)《條​¶例》規定的(de)範圍和(hé)标準進行(xíng‍¥××)賠償；對(duì)于一(yī)般醫(yī)療侵權責任，也(yě)應該參照(z&"hào)《條例》規定的(de)範圍和(hé)标準，并适當減輕責任比例進行(xíng)賠償。理(α€≤lǐ)由主要(yào)有(yǒu)：第一(yī)，♣®不(bù)管立法對(duì)醫(yī)療事(shì)故責任的(de)賠償範圍和(hé)标準做(≤&zuò)出限定的(de)理(lǐ)由是(shì)什(shén)麽，限定本身(shēn)體→ (tǐ)現(xiàn)了(le)國(guó↓™β)家(jiā)對(duì)醫(yī)療行(≈↑xíng)業(yè)的(de)特殊立法政策及對≥β♥≈(duì)醫(yī)療機(jī)構的(de)特殊保護，司法者應該也(yě)隻能(néng ∏)尊重立法者的(de)選擇和(hé)取舍，應嚴格按照(zhào)《條例》規定确定醫(yī)♦©療事(shì)故責任的(de)賠償範圍和(hé)賠償标準；第二，一(yī)般醫(yī)療侵權 ¥>責任的(de)過錯(cuò)程度和(hé)損害後果都(dōu)較醫(yī)療事÷§φ (shì)故責任輕，按照(zhào)價值判斷和(hé)利益衡量的(de)方£♠ 法，患者所能(néng)獲得(de)的(de)賠償金(jσ✔>īn)額也(yě)應比醫(yī)療事(shì)故責任少(shǎo)，因₹☆→此，在确定一(yī)般醫(yī)療侵權責任的(de)賠償範圍和(hé)賠償标準時(→→δ♥shí)，應該參照(zhào)《條例》的(dεδ≤e)規定适當減輕。

    這(zhè)一(yī)結論也(yě)可Ω↔∑↕(kě)以從(cóng)思明(míng)法院審理(lǐ)醫(yī)療✔±®糾紛案件(jiàn)的(de)實踐中得(‌₹de)到(dào)印證。從(cóng)上(sh₹♠àng)述統計(jì)表一(yī)的(de)分(fēn)析可(kě)知(zhī)，醫(y₽♣σī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定結論認定不(bù)構成醫(yī)療事(shì'​≈)故的(de)16個(gè)案件(jiàn)中，判決駁 ↕∏回患方訴訟請(qǐng)求的(de)有(yǒu)3件(jiàn)，&₹☆γ判決一(yī)定程度支持患方訴訟請(qǐng)求的(de)有(yǒu)13件(jiàn)。但(δ​Ωdàn)是(shì)，這(zhè)十三個(gè)案件(jiàn)中，最高(g÷←♣āo)賠償标準一(yī)般僅限于醫(yī)療費(fèi)用π↕‍(yòng)損失範圍（除了(le)1件(jiàn)屬于醫(yī)療産品質量責任案>σ"←件(jiàn)判決醫(yī)方承擔全部責任）。由此可→σ★$(kě)見(jiàn)，司法實踐中，構成一(yī)般醫(yī)療侵權責任的(de₩®↔×)賠償金(jīn)額，明(míng)顯低(dī)于✘↔↕♣構成醫(yī)療事(shì)故責任的(de)賠償金(j→↔īn)額。

    （三）對(duì)醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)認定₹&的(de)責任程度的(de)變更

    在思明(míng)區(qū)法院2004——2006年(nián)審結的(de♣∞)構成醫(yī)療事(shì)故責任的(de)11個(gè)醫(yī)療糾紛案件(jiàn)↕↓中，有(yǒu)3個(gè)案件(jiàn)的♠‌↑(de)判決沒有(yǒu)采納鑒定機(jī)構所作(zuò)的(de)醫(yīΩ↓)方承擔輕微(wēi)責任的(de)鑒定結論。換言之，法院最終變更了(le)（或者說(shuōδ₹&)提高(gāo)了(le)）醫(yī)療事(shì∏✔)故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)認定的(de)責任程度。那(nà)麽，法院的(de)這(¥α←zhè)種變更是(shì)否科(kē)學合理(lǐ)呢(ne)？

    課題組傾向認為(wèi)，法院有(yǒu)權力變更>​§醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù"  )鑒定書(shū)認定的(de)責任程度。理(lǐ)由有(yǒu)：第一<♠(yī)，醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定結論屬于證÷↕ ‌據形式中的(de)專家(jiā)證言，采納與否的(de)決定權在法院。因此，法院變更☆ε醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定結論中的(de)責任程度，在法律依據上(sh♥&¶§àng)沒有(yǒu)問(wèn)題。第二，如(rú)上(φ₩♦shàng)文(wén)所述，鑒定機(jī)構對(du♠β∞ì)損害後果及因果關系的(de)界定與法院有(yǒu)所不(≥§≠bù)同，這(zhè)樣，依照(zhào)法律的(de)規定，法院就(jiù)不(bù)僅可(↓€kě)以，而且應當在一(yī)定條件(j↓×iàn)下(xià)變更醫(yī)療事(shì)故技(jì"×‍€)術(shù)鑒定結論中的(de)責任程度。那(nà)∏✘麽，變更的(de)條件(jiàn)是(shì®₽→♠)什(shén)麽？

    案例二、原告的(de)兒(ér)子(zǐ)2003年(♥α♠nián)3月(yuè)1日(rì)身(shēn)λ‍&π體(tǐ)不(bù)适，3月(yuè)5日(rì)上(sh¶'↓♣àng)午8時(shí)到(dào)被告處就(jiù)診，接診醫(yī♠σ‌)生(shēng)為(wèi)書(shū)寫病曆。經化(huà)驗，患者血中₽ε↔白(bái)細胞為(wèi)42.08×109 /L，依被告單位之£≈規定，血中白(bái)細胞超過20×109/L即應轉至上(shàn"←≥↕g)級醫(yī)院就(jiù)診，但(dàn)被告接診醫(yī)生(shēng)未按∑¥↔規定将患者轉上(shàng)級醫(yī)院，也(yě)未告知(zhī)患者自(zì)行(xíng)×π轉院就(jiù)診，而是(shì)對(duì)患者作(zuò)靜(jìng)脈點滴、肌肉注射處&​¶★理(lǐ)，另外(wài)還(hái)開(kāi)兩天的(de)口服藥物(wù)。患者靜(jìng÷©☆≤)脈點滴至當天下(xià)午一(yī)時(shí)許，接≥​診醫(yī)生(shēng)未向家(jiā)屬作(zuò)醫(yī)囑便≈£→→讓患者回家(jiā)。同日(rì)下(xià)午16時(shí)30分(♥ ™fēn)許，患者自(zì)感病情未緩減，經§‌‌過約2小(xiǎo)時(shí)50分(Ω☆×fēn)鐘(zhōng)後，由原告帶到(dào)其他(tā)醫(yī)院急診，因搶救無效，患者于←÷當晚20時(shí)30分(fēn)臨床死亡。廈門(mén)市(shì)醫(yī)≈→¶學會(huì)組織做(zuò)出的(de)鑒定結論認定不(bù)屬>'于醫(yī)療事(shì)故，福建省醫(yī)π'學會(huì)組織做(zuò)出的(de)鑒定結論 ÷則認為(wèi)"死亡原因為(wèi)感染性休克……醫(ε☆₩$yī)方未及時(shí)轉上(shàng)級醫(yī)院，造成延誤診治，違反了(le)≤α$醫(yī)療規範……患者3月(yuè)1日(rì)發病，3月(yuè)5日(→β★★rì)才首次就(jiù)診……治療期間(jiān)，患者自(zì)行(xíng)離(lí)院回>☆家(jiā)；直至16：30病情加重，又(yòu)延誤約2小(xiǎo)時(shí)50☆&≤>分(fēn)鐘(zhōng)才送搶救，此與患者死亡有☆₽∑(yǒu)密切關系。"得(de)出結論是(shì)"本病例屬于一(yī)級甲等醫(↓​σ≥yī)療事(shì)故，醫(yī)方承擔輕微(wēi)責任α♥"。法院認定被告構成醫(yī)療事(shì)故責任，同時(shí)認為(wèi★±‍≈)被告的(de)接診醫(yī)生(shēng)在化(huà)•​‌§驗發現(xiàn)患者血象異常後，未按被告單位的(de)規定予以轉診，也 Ω★(yě)未進行(xíng)醫(yī)囑，已違反專業(yè)醫(yī)生(shēng)的(de∏§)注意義務，并進而影(yǐng)響了(le)患者或家(jiā)屬對(duì)γ✔病情的(de)注意程度。因此，法院對(duì)鑒定機(jī)構在醫(yī)療事(shì)×'₹→故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)中對(duì)責任分(fēn)擔的(de)♠•♦認定不(bù)予采納。判決被告應對(du ≥Ωì)原告的(de)損害承擔90%的(de)主要(yào)責任，原告承擔10§‍∏×%的(de)次要(yào)責任。

    從(cóng)案例二中鑒定機(jī)→₽&™構與法院對(duì)醫(yī)患雙方行(xíng)為(wèi)對(duì)損害後果的(de≠¶)原因力分(fēn)析可(kě)以看(kàn)出，法院在肯定醫(yī)患∞★σ雙方均存在延誤之外(wài)，更進一(yī)步揭示醫(yī)方的(de)行(xíng)∑π←為(wèi)與患方的(de)延誤之間(jiān)具有(yσ€ǒu)相(xiàng)當的(de)因果關系。正是(shì)這(zhè)個(gèβ∞Ω§)第二重的(de)因果關系，使得(de)法院最終變更了(le)醫(y£εī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定結論中的(de)δ 責任程度。課題組認為(wèi)，法院變更醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(s©§hù)鑒定書(shū)認定的(de)責任程度的(de)條件(jiàn)&ε♦♣包括：

    第一(yī)，該類可(kě)變更責任程度的(de)案件(jiàn)涉及的(de)醫(yīαλΩ)方過錯(cuò)行(xíng)為(wèi)，原則上(shàng)應限于醫(yī)療程序性規§‍δ‍範的(de)行(xíng)為(wèi)，如(rú)脫崗、輸錯(c•¥uò)血或上(shàng)述案例中的(de)轉院制(zhì)度、醫(yī)囑等，©ε而對(duì)于涉及臨床醫(yī)療技(jì)術(shù)行(xíng>÷Ω∏)為(wèi)的(de)醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(sh↔♥ù)鑒定結論的(de)責任程度12，一(yī)般不(bù)γδλ☆宜變更。因為(wèi)法官除了(le)依文(wén)義即可(kě)直接解讀(d≈≤✔≤ú)的(de)程序性醫(yī)療規範之外(wài)，不(bù)具備臨床醫(yī)學知(zhī)識±±π，無法正确判斷臨床醫(yī)療技(jì)術(shù)行(xíng)為(wèi)對(du앶γ↕)損害後果的(de)原因力。

    第二，對(duì)于因治療風(fēng)險大(dà)、難度★<高(gāo)的(de)疾病引起的(de)醫(yī)療事(shì)故，一(yī)般不(bù)¥δ宜變更醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù♣✘)鑒定結論中的(de)責任程度。這(zhè)是(shì)因為(wèi)≈​↕醫(yī)療機(jī)構作(zuò)為(wèi)治病救人(rén)的(de)地(dì)方，其過∑✘&ε失行(xíng)為(wèi)對(duì)患者造成的(de)損害在性質上(s₽εhàng)與其他(tā)人(rén)身(shēn)損害行(xíng)為(wèi)≈π有(yǒu)著(zhe)根本的(de)不(bù)同；同時(shí)，醫(y≤$ī)學發展的(de)曆史，從(cóng)某種意義上(shàng)說(shuō)也(→★yě)是(shì)不(bù)斷産生(shēng)過錯(c™$uò)、發現(xiàn)過錯(cuò)、糾正過錯(cuò)的(de)曆史，對(duì)∞★§于在風(fēng)險大(dà)、難度高(gāo)的(de)≠ ♣™疾病治療過程中造成的(de)損害後果，如(rú)果對(du‍€&ì)醫(yī)方規定過于苛刻的(de)責任，确實會(huì)妨礙醫↓∑α(yī)學的(de)進步。但(dàn)什(shén)麽才是(α&¥shì)風(fēng)險大(dà)、難度高(gāo)的(de)疾病呢(ne)？課題組認'<為(wèi)，應該采用(yòng)權威的(de)醫(yī)學文(wéεα♦n)獻資料作(zuò)為(wèi)有(yǒ≈→₹u)效的(de)輔助說(shuō)明(míng)手段。

    第三，在對(duì)不(bù)同→" 行(xíng)為(wèi)作(zuò)損害後果的(de)原因力分(fēn)析時(shí)，應↕→÷堅持侵權行(xíng)為(wèi)法中的(de)相(xiàng)當因果關系理(lǐ)論，即∞←₽以社會(huì)經驗和(hé)一(yī)般情理★π≥÷(lǐ)為(wèi)判斷标準，在原因鏈上(shàng)限于"原因÷γ的(de)原因"。如(rú)案例二中，患者死亡的(de)原因之一(yī)‌‍≤♠為(wèi)其自(zì)身(shēn)的(de)延誤，但(dàn)經過情理(lǐ)分(f®↕ēn)析，根據經驗判斷，處于被動地(dì)位的(de)患者沒有(yǒu)得(de)到(↓π÷€dào)任何應該并且可(kě)以由醫(yī)方提供的(de)醫(yī)囑∞↓✔信息，才導緻其沒有(yǒu)對(duì)病情的(de∏☆)嚴重性引起足夠的(de)注意。因此，醫(yī)方的(de)不(bù)作(zσΩ♦uò)為(wèi)是(shì)患者延誤的(de)原因，亦為(wèi)造成患§$↑者死亡的(de)"原因的(de)原因"，法院可(₽©kě)以據此變更醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定結論 ±中醫(yī)方的(de)責任程度。

五、醫(yī)療糾紛案件(jiàn)案由的(de)認定

    有(yǒu)關醫(yī)療糾紛案件(jiàn)案由的(©€de)确定，大(dà)概是(shì)審判實踐中最亟♥↑σ✔待規範的(de)問(wèn)題之一(yī)了(le)。如(rβ¥✘ú)人(rén)身(shēn)損害賠償糾紛、醫(yī)療損₽™害賠償糾紛、醫(yī)療事(shì)故糾紛、→€•醫(yī)療人(rén)身(shēn)損害賠償糾紛、醫(y§¥ī)療事(shì)故損害賠償糾紛、醫(y→ε ī)療賠償糾紛、醫(yī)療過錯(cuò)損害賠償糾紛、醫(yī)療行(xíng)為(wèi)引±≈≠起的(de)人(rén)身(shēn)損害賠償糾紛、醫(yī)療行(xíng)→γ為(wèi)人(rén)身(shēn)損害賠償糾紛、醫(y‍≤±ī)療事(shì)故人(rén)身(shē &n)損害賠償糾紛、醫(yī)療過錯(cuò)人(rén)身(shēn)損害賠償糾紛、醫(yπ ī)療糾紛等等都(dōu)曾有(yǒu)人(rén)主張作(zuò)為(wèi)醫(☆<<δyī)療糾紛案件(jiàn)的(de)案由。據北(běi)京市(shì)高(• ∏gāo)級人(rén)民(mín)法院統計(jì)，在醫(yī)λ×σ≥療糾紛案例中出現(xiàn)了(le)9個(gè)案由，而且還(hái)存在同一(y÷↔ī)案件(jiàn)一(yī)審和(hé)二審案由不(b✘λγ©ù)一(yī)以及同一(yī)醫(yī)療侵權行→λ×₹(xíng)為(wèi)确定兩個(gè)以上(shàng)案由的(de)現(xiàn∏∏×↑)象13。

       但(dàn)是(shì)，除了(le)是(shì)否應當劃分(fēn)醫(yī)療事§ (shì)故責任糾紛與一(yī)般醫(yī)療侵權糾紛外(wài)，有(yǒu)↕‍關案由的(de)确定在本質上(shàng)并不(bù)是(shì)一(yī)個(gè≠©​)法律問(wèn)題，而隻是(shì)一(yī)個(gè)立≠♣<案環節中亟待規範的(de)技(jì)術(shù)性問↔≈(wèn)題。有(yǒu)一(yī)種觀點認為(wèi)，患者在起訴時(shí)，并不÷™>(bù)清楚醫(yī)院是(shì)否構Ω '®成醫(yī)療事(shì)故，因此要(yào)求他(tā)們提起醫(yī)療事(sh∞™αì)故訴訟請(qǐng)求是(shì)不(bù)現("π₹×xiàn)實的(de)，而且在目前賠償标準二元化 " $(huà)的(de)情況下(xià)，患者當然要(yào)選擇更高(gāo) ¥↓賠償标準的(de)訴因，為(wèi)減少(shǎo)此類糾紛的(de∏γ)複雜(zá)性和(hé)對(duì)抗性，應将案由統一(yī)修改為(↔‌wèi)"醫(yī)療損害賠償糾紛"。還(hái)有(yǒu)一(yī)種觀點主張根據當事(₽♥shì)人(rén)提出損害賠償請(qǐng)求權的(de)訴因來(l♦¥ σái)确定醫(yī)療糾紛案件(jiàn)的(de)案由，以醫(yī)✔™療機(jī)構過失侵權作(zuò)為(wèi)訴因而訴請(qδ♠♦ǐng)要(yào)求醫(yī)療機(jī)構承擔侵權責任的(de)，應确定為(wèi) ↔φδ"醫(yī)療損害賠償糾紛"；以醫(yī)療 ∞♥↑機(jī)構違反民(mín)事(shì)合同義務要(yào)求醫(yī)療機(≤≠$jī)構承擔違約責任的(de)，應确定為(wèi)"醫(yī)療服務合同糾紛"。還↔  ♥(hái)有(yǒu)一(yī)種觀點認為(wèi)，對(duα™ε₹ì)于構成醫(yī)療事(shì)故的(de)，應确定為(wèi)"醫(yī)療事(shì)故損害♥→賠償糾紛"；對(duì)于不(bù)構成醫→↔÷∏(yī)療事(shì)故的(de)，應确定為(wèi✔δπ)"一(yī)般醫(yī)療侵權損害賠償糾紛"。

       課題組認為(wèi)，在當前二元論客φ¥↑<觀存在的(de)基礎上(shàng)，隻要(yào)是(shì)醫(yī)療侵權糾​λ紛，不(bù)論統一(yī)為(wèi)"醫(yī)療損害賠償糾紛"，還(hΩ☆™↑ái)是(shì)劃分(fēn)為(wèi)"醫(yī)療​₩♦事(shì)故損害賠償糾紛"與"一(yī∞✘σ)般醫(yī)療侵權損害賠償糾紛"，都(dōu)是(shì)可(kě)以的(de)，隻是(≈ shì)亟待規範統一(yī)。但(dàn)從(cóng)案•®∑件(jiàn)審理(lǐ)流程看(kàn)，案由的(de)确定是(shì)在立案環節完成的±γ(de)，當時(shí)可(kě)能(néng)還(hái)未對(duì)是(shì)否構成醫(♣£‍yī)療事(shì)故做(zuò)出鑒定，因此統一(π≥×∏yī)确定為(wèi)"醫(yī)療損害賠償糾≠₩紛"較為(wèi)妥當。

       那(nà)麽，在案由規範統一(yī‌×)之前，患者以"醫(yī)療事(shì)故損害賠償糾紛"為(wèi)訴因起訴後，能(né∏≤ng)否變更訴因為(wèi)"一(yī)¶≥δ般醫(yī)療侵權損害賠償糾紛"呢(ne)？同時(shí)，¥✔若患者以"一(yī)般醫(yī)療侵權損害賠償糾紛"為(wèi)訴因起訴後，能(néng)♣>否允許醫(yī)院方以構成"醫(yī)療事(shì)故損害賠償糾紛"為(wèi$♥)由相(xiàng)抗辯呢(ne)？其實↕☆，在"二元"法律規則客觀存在的(de)前提下(♥εxià)，不(bù)論患者是(shì)否變更訴因，構成醫(yī)療事(shì)故的(de∏♦♥)，均應适用(yòng)醫(yī)療事(shì)故損害賠償标準予以賠償；若不(bù)構成醫(yΩ±€σī)療事(shì)故的(de)，醫(yī)方"••以構成"醫(yī)療事(shì)故損害賠償糾紛"作(z₽•uò)抗辯無效，當然應當允許患者變更訴因，或者由法院釋明(míng≤♣)後徑行(xíng)變更案由。

 

結語

    通(tōng)過這(zhè)次調研，課題組發現(xiàn)，有(yǒu)關醫(y★←☆₩ī)療糾紛案件(jiàn)法律适用(yòng)中的☆♥α¥(de)"一(yī)元化(huà)"與"二元化(huà)"争論，其實是(shì)一(yī)個(∑©→$gè)僞問(wèn)題，或者說(shuō)，是(shì)一(yī)個∏♠(gè)脫離(lí)實踐的(de)僅停留于理(l↔Ω↓ǐ)論層面的(de)"純"學術(shù)問(wèn)題。當人(rén)們争論存在不(bù∏✘)存在醫(yī)療事(shì)故以外(wài)的(de)醫(yī)療過錯(c≈'uò)的(de)時(shí)候，實際上(shàng)忽略了(le)一(yī)個(gè)基本的σ₽±✘(de)前提：醫(yī)療事(shì)故能(néng)夠涵蓋所有(yǒu)的 ÷(de)醫(yī)療過錯(cuò)及醫(yī)療損害嗎(ma)？将醫(yī)療侵權責任等同于×←£醫(yī)療事(shì)故責任的(de)觀點以及《條例》的(de)部分(fē÷γn)規定，實際上(shàng)忽視(shì)了(le)幾個(gè)明(míng)顯的(de)γ₩☆"實踐問(wèn)題：（一(yī)）《條例》所規定的(de)構成四級醫(yī)療事(s×¥©hì)故的(de)"明(míng)顯人(ré₩✔↕n)身(shēn)損害"顯然難以涵蓋"患者的(★"¥♣de)知(zhī)情權"、"容貌形象"以及"患者生(shēng)存機(jī)會(huì)>λ≤ "等權益受損的(de)情形。（二）醫(yī)療事(♥↕¶‍shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)中認定的(de)構成醫(yī§∑)療事(shì)故的(de)"過失"，顯然與民(mín)事(shì)侵權責任中的(de)"過錯↕≤•(cuò)"是(shì)兩個(gè)不(bù)同層面的(de)法律概念。在醫(yī)療₹∞事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)中，過失僅指醫(yī)方嚴重違反醫(yī)療☆ φ常規的(de)治療或診斷行(xíng)為(wèi)，而民₹♠'(mín)事(shì)侵權責任中的(de)過錯(cuò)概念當然包括了(le)醫(yī)™∞∞方違反醫(yī)療常規的(de)嚴重過失行(xín₹₩☆g)為(wèi)，還(hái)包括那(nà↔≥∑✔)些(xiē)違反醫(yī)療常規雖然未達到(dào)嚴重程度，但(dànφε<)是(shì)已經或者明(míng)顯可(kě)能(néng)對(duì)患者權益造成損 ∑↑害的(de)"不(bù)足之處"。（三）醫(yī)療事§₽ε✘(shì)故技(jì)術(shù)鑒定書(shū)中認定的(de)構成醫(yī)€ 療事(shì)故的(de)因果關系，與民(mín)事(shì)侵權責任中的(de)"因™€↕₽果關系"，也(yě)是(shì)兩個(gè)具有(yǒu)不(bù)同內(nèi)≈•✘涵的(de)法律概念。構成醫(yī)療事(shì)故的(de)♣α&∞因果關系，僅指那(nà)些(xiē)錯(cuò)誤♥α診斷與治療行(xíng)為(wèi)對(duì)患者身(shēn)體(tǐ)造成明(míng★☆λ )顯的(de)直接損害的(de)因果關系，而不(bù)包括那(nà)些(xiē)患者自(zì)身(¶©shēn)病症發展與誤診、漏診等醫(yī)療過錯(cuò)行(xíng)¥®為(wèi)相(xiàng)混合導緻患者身(shēn)體(tǐ)損害的(de)因果關系≈©，更不(bù)包括其它的(de)醫(yī)療過失行(xíng)為(wèi)•δ間(jiān)接造成患者身(shēn)體(tǐ)損害的(de)✘<•α因果關系。這(zhè)顯然是(shì)對(duì)侵權行(xíng)為(wèi)法中≤'£因果關系概念的(de)極大(dà)限制(zhì)。（四）醫(yī)療事π ₩✘(shì)故責任的(de)責任承擔方式，除了(le€€'¥)民(mín)事(shì)賠償責任以外(wài)，φ☆更側重于确定對(duì)醫(yī)療機(jī)構和(hé)醫(yī)療人(rén)員'×(yuán)的(de)行(xíng)政責任。因此，構成醫(yī)療事(shì)故的(de)醫§←•(yī)療糾紛案件(jiàn)中，對(du"‍₩σì)醫(yī)療機(jī)構民(mín)事(shì)賠償責任的(de)限制φφ (zhì)，實際上(shàng)隐含了(le)以行(xíng)政責任填補其民(mín)事(shì)© 責任不(bù)足的(de)考慮。但(dàn)是(shì)，民(mΩ₽‌ín)事(shì)賠償責任作(zuò)為(wèi)對(duì)α¥ε♦外(wài)的(de)法律責任，是(shì)醫(yī)療→÷♦機(jī)構內(nèi)部承擔的(de)行(xíng)政責任所不(bù)能(néng>£)替代的(de)。（五）鑒于醫(yī)療科(k×☆ē)學技(jì)術(shù)的(de)發展對(duì)臨床試驗探索的(✔€≈de)依賴，有(yǒu)必要(yào)對(duì)醫(yī)療機(jī)構承β♣✘>擔民(mín)事(shì)賠償責任進行(xíng)一(yī)定的(deβ$λ¥)限制(zhì)，以鼓勵醫(yī)療臨床探≈₩≥§索，促進醫(yī)療科(kē)學技(jì)術(shù)的(de)發展，從(cóng)而實現φ≠λ(xiàn)社會(huì)大(dà)衆整體(tǐ)醫(yī)療福利的(de)提高(gāo)。但(d'‌★☆àn)是(shì)，這(zhè)種限制(zhì)應當建立在具有(yǒu)臨床探索意義的(de≤£ β)重大(dà)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)的(de)基礎之上(shàng)，對€∞(duì)于大(dà)多(duō)數(shù)根本不(bù)含臨床探索性質$&✘ 的(de)普通(tōng)醫(yī)療行₽♠(xíng)為(wèi)則沒有(yǒu)理(lǐ)由限制(zhì)過多£>♣↓(duō)。（六）《條例》規定，造成患者死亡的β (de)醫(yī)療事(shì)故，醫(yī)療機(jī)構不(bù)承擔"死亡賠償金(→γσ≤jīn)"的(de)賠償責任，因此，患者死亡的(de)賠Ω♥↕™償标準遠(yuǎn)遠(yuǎn)低(dī)于患者殘 ±≥疾的(de)賠償标準，這(zhè)會(huì)不(bù)會(huì)γα&✔引發醫(yī)療機(jī)構為(wèi)減少(shǎo)賠償數(shù)額，"與其治殘，不(bù★±÷)如(rú)治死"的(de)道(dào)德風(fēng)險？抛開←↓∞(kāi)《條例》的(de)規定對(duì)φ€∑•死亡患者是(shì)否公平的(de)法理(lǐ)争論，單從(c" ×​óng)常理(lǐ)來(lái)看(kàn)，這(zhè)至少(ελ≥™shǎo)是(shì)一(yī)個(gè)嚴重而又(yòu)現(xiàn)實的♥≥(de)法律漏洞。

    由是(shì)，醫(yī)療糾紛案件(jiàn)法律适用(yòng)中的(de)二元¥☆'化(huà)做(zuò)法也(yě)就(jiù)成為(wèi)司法實踐的(de)一(yī$₹>)種無奈之舉！

 

課題指導：郝勇

課題負責人(rén)：洪志(zhì)堅

課題組成員(yuán)：賴華平、陳永華、張嵘、

            張超、黃(huáng‌≥ε↓)子(zǐ)瑞、王鐵(tiě)玲

 

1據廈門(mén)市(shì)思明(míng)區(qū)人(ré&™↔↕n)民(mín)法院統計(jì)，2004——2006年(nián)間(jiān)，該院判決♠₹∏審結的(de)47件(jiàn)醫(yī)療糾紛案件(jiàn)中，患者完♥↕ ​全勝訴的(de)案件(jiàn)僅有(yǒu)1件(ji≠★àn)（而且是(shì)屬于後續治療費(fφ↕èi)用(yòng)的(de)訴訟），基本勝訴（訴求獲支持超六成）僅有(yǒu)5件(jiàn׶£)，約占判決案件(jiàn)的(de)10%，判決支持賠償不(bù)到(dào)20✔&%的(de)案件(jiàn)16件(jiàn)，約全部判決案件(j€λ₩®iàn)的(de)34%，而被駁回全部訴求的(de)16件(jiàn)，約占全部判±↓♦≥決案件(jiàn)的(de)34%。

2醫(yī)方認為(wèi)，适用(yòng)過錯(cuò)及因果γ< 關系的(de)舉證責任倒置，一(yī)方面降低(dī)了(le)患者的(d✘£e)訴訟門(mén)檻，使醫(yī)療單位疲于應對(duì)更多(d×δuō)的(de)糾紛，另一(yī)方面，增加醫(yī)療單‍∏↓位的(de)責任，影(yǐng)響了(le)醫(yī)務人(r☆≤β✘én)員(yuán)對(duì)醫(yī)學新知(zhī)探索的(d"λ<↑e)積極性，可(kě)能(néng)導緻消極性防禦醫(yī)療，以及引發人§&♠>(rén)才流向低(dī)風(fēng)險專業(yè)甚至低(d≈→αī)風(fēng)險行(xíng)業(yè)。≠•

3基于醫(yī)患雙方利益保護的(de)角度不(bù)同，有π‍←(yǒu)的(de)主張重點保護患者的(de)人(rén)權，有(yǒu)的(de)主張根→φ♦☆據醫(yī)療行(xíng)為(wèi)的(de)公共性質應當優先保護醫(yī)∞€≥₹方醫(yī)療行(xíng)為(wèi)。

4 如(rú)知(zhī)情權的(de)範圍以及責任限度、患者生(shēng)存權$‌δ£機(jī)會(huì)喪失的(de)責任範圍與限度等。

5準确地(dì)說(shuō)，法律适用(yòng)的(de)"一(yī)元化(huà)"§δ或"二元化(huà)"并非一(yī)個(gè)專業(yè)法律術(shù)語，最高(gāo)人(r± β™én)民(mín)法院民(mín)一(yī)庭負責人(r≈±én)在審理(lǐ)醫(yī)療糾紛案件(jiàn)法律适用(yòng)問(wèn)題 $<答(dá)記者問(wèn)中提到(dào∏λ•)，法律适用(yòng)二元化(huà)"不​£(bù)是(shì)法律适用(yòng)依據的(de)不(bù)統一(yī"✔×✘)，是(shì)法律、法規在适用(yòng)範圍上(shàng)分(fēn)工(gōΩ✔φng)配合的(de)體(tǐ)現(xiàn)"。課×™±題組認為(wèi)，本課題所涉及的(de)✘±"一(yī)元化(huà)"與"二元化(huà)"主要(yào)是(shì)指針對(duì)同一©♥(yī)社會(huì)領域的(de)法律适用(yòng)問(wèn)題，因立法上(s<​hàng)存在一(yī)般法與特别法的(de)區(qū)别而導緻的↔↔≥'(de)法律适用(yòng)依據的(de)不(bù)統一(yī)。具體(tǐ)"₩π←到(dào)醫(yī)療糾紛領域，最高(gāo)院《關于參照(zhào)醫(yβ£ī)療事(shì)故處理(lǐ)條例審理(lǐ)醫(yī)療糾紛民(≥★×£mín)事(shì)案件(jiàn)的(de)±φ₽​通(tōng)知(zhī)》、《關于審理(lǐ)人(rén)身(shēn)損害賠償案™™件(jiàn)适用(yòng)法律的(de)司法解釋》,與《醫(yī)療事(shì)故處理§✘ (lǐ)條例》在是(shì)否存在醫(yī)療事(₽λ​shì)故以外(wài)的(de)醫(yī)療過錯(cuò)≠‍ε以及相(xiàng)應的(de)賠償标準等方面的(de)規定相(xiàng)互沖突，β≈★導緻審判實踐中處理(lǐ)醫(yī)療糾紛案件(jiàn)存在兩個(gè)問(wèn)π©題：第一(yī)，鑒定結論不(bù)構成醫(yī)療事(shì)故，但(dàn)存在其他( ↕↓₹tā)醫(yī)療過失，是(shì)否還(h​↕γ•ái)應承擔賠償責任的(de)問(wèn)¶‌•®題。最高(gāo)院《通(tōng)知(zhī♦÷)》規定，"條例施行(xíng)後發生(shēng)的(d'↓e)醫(yī)療事(shì)故引起的(de)醫(yī)療賠償糾紛，訴到(dào)∏ 法院的(de)，參照(zhào)條例的(de)有(yǒu)↕>>¥關規定辦理(lǐ)；因醫(yī)療事(shì)故以外(wài)的(de)原因引起的(de)其他ε₽¶₩(tā)醫(yī)療賠償糾紛，适用(yòng)民(mín)法通∞∏αδ(tōng)則的(de)規定。"即醫(yī)療糾紛在性質上(shàng)存β↕在醫(yī)療事(shì)故責任糾紛與一®£≥(yī)般醫(yī)療侵權糾紛。而《醫(yī)♦α"療事(shì)故處理(lǐ)條例》第49條規定，"不(bù)屬¥&于醫(yī)療事(shì)故的(de)，醫(yī)療機(jī)構不(λπ₹ bù)承擔賠償責任"，排除了(le)醫(yī)療事(shì)>←©≤故損害以外(wài)的(de)一(yī)般醫(yī)療損害的(de)存在。♣☆÷第二，鑒定結論構成醫(yī)療事(shì)故，賠償範圍應如(r↑β'ú)何确定的(de)問(wèn)題。即适用(yòng)最高(gāo)院人(rén)身(shēn)σσ€ε損害賠償司法解釋和(hé)醫(yī)療事(shì)故處理(lǐ)條例的(de)矛&¥盾問(wèn)題，司法解釋規定的(de)賠償範圍遠(yuǎn)遠(©α♣yuǎn)大(dà)于條例的(de)規定，賠償标準也(yě)遠(yuǎn)遠(yuǎ≈€$∑n)高(gāo)于條例的(de)規定。在這(zhè)兩個(gè)問(w&≤èn)題上(shàng)，對(duì)于醫(yīλ∏)療事(shì)故處理(lǐ)條例之外(wài)是(shì)否還(hái)應适用(yòng)民(mβ‌±ín)法通(tōng)則及司法解釋的(de♦∑)不(bù)同觀點構成所謂的(de)"一(yī)元化(huà)"和(hé)"二元化(huà)&♠∏"。

6課題調研組由廈門(mén)市(shì)中級₹ 人(rén)民(mín)法院郝勇副院長(cháng)任課題指導，抽調兩級法院民(mín)事(sh∏&‌₩ì)審判骨幹，對(duì)近(jìn)年(nián)來(lái)兩級₩π$法院審理(lǐ)醫(yī)療糾紛案件(jiàn)中★≈<π存在的(de)法律問(wèn)題進行(xíng)了(le)一(yī)次深入研討(tǎ↔↓o)與梳理(lǐ)，重點對(duì)思明(míng)區(qū)人(rén)民(mín)法院 ←δ$2004-2006年(nián)三年(nián)期間(jiān)以判決方式審≥☆×ε結的(de)47件(jiàn)醫(yī)療糾紛案件(jiàn)逐案進行(xíng)了(l✔₩≥₽e)一(yī)次集中梳理(lǐ)分(fēn)析，同時(shí)于2007年(nián)初配合→α  最高(gāo)人(rén)民(mín)法院研究室與國(guó)家(jiā)衛生(s©±∑☆hēng)部醫(yī)政司在廈門(mén)召開(kāi)了(β∏®♣le)一(yī)次有(yǒu)關醫(yī)療損害賠償問(wè∞'✔n)題座談會(huì)，并派出課題執筆(bǐ)人(rén)之一(yī)✘Ω±★參加了(le)最高(gāo)人(rén)民(→‍€mín)法院法研所2007年(nián)6月(yuè)份在廣>§∑♦東(dōng)省佛山(shān)市(shì)中級人(rén)民(mín)法院召開(kāi)的(  ¥→de)有(yǒu)關醫(yī)療損害糾紛案件(jiàn)調研座談會(huì> α)，認真聽(tīng)取了(le)醫(yī)方代表、患方代表、醫(yī)療事(shì)故技(j™Ωì)術(shù)鑒定專家(jiā)代表、司法鑒定專家(jiā)代表以及審判法官代表的(d'Ωe)意見(jiàn)與建議(yì)，就(jiù)醫(yī)‍♣&療糾紛案件(jiàn)法律适用(yòng)問(wèn)題進行(xíng)了(le)系統的↓&×♥(de)歸納與整理(lǐ)。

7調研課題确定調研的(de)範圍僅限于"法律适用(yòng)問(wèn)題"，有(yǒu)選擇性地€≈↓(dì)主動放(fàng)棄了(le)對(duì)相(xiàng)關法學理(lǐ)論作(z  ‌ uò)深度的(de)論述，以便于對(duì)"法律适用(yòn₹α∞§g)問(wèn)題"以及相(xiàng)關司法對(duì)策能(né↔♣‍ng)夠進行(xíng)更深入更集中的(de)探討(t→♠ ǎo)。

8思明(míng)區(qū)人(rén)民(mín)法院以判決∑ '↔方式審結的(de)47個(gè)案件(jiàn)中，包括2件(jiàn)隆鼻、行(γ↑ xíng)重睑術(shù)醫(yī)療美(měi)容糾紛案件(jiàn)，醫(yī)患雙方對(du✘←&ì)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)均沒有(​→©₩yǒu)提出異議(yì)。

9雖然醫(yī)方普遍認為(wèi)，适用(yòng)過錯(cuò)及因‌∏↕™果關系的(de)舉證責任倒置，一(yī)方面降低(dī)了(le)患者的(de)訴訟β→‍π門(mén)檻，使醫(yī)療單位疲于應對(duì)更多♦‌<↓(duō)的(de)糾紛，另一(yī)方面，增加醫≈​∑‍(yī)療單位的(de)責任，影(yǐng) ₩β↕響了(le)醫(yī)務人(rén)員(yuán)對(duì)醫(yī)學新♦×知(zhī)探索的(de)積極性，可(kε'ě)能(néng)導緻消極性防禦醫(yī)♦ε≠療，并引發人(rén)才流向低(dī)風(fēng)險專業(©$yè)甚至低(dī)風(fēng)險行(xíng)業(y← è)。但(dàn)是(shì)，課題組認為(wèi)，舉證責任倒置本身(shēn)并沒有(yǒu)∑&‍€加重醫(yī)方的(de)責任，僅僅隻是&✔¥(shì)基于醫(yī)方優勢地(dì)位而伴生&♦(shēng)的(de)對(duì)等責任。正如(rú)廣東(dōng)省佛山(shān↕↕≤♠)市(shì)中級人(rén)民(mín)法院研究室李鈞副主任在座談會(huφγλ ì)上(shàng)指出，有(yǒu)關醫(yī)£♣ ®方承擔舉證責任問(wèn)題，理(lǐ)論上(shàng)似乎強化₹±×(huà)了(le)醫(yī)方的(de)證明(míng)責任，其實在實踐中并沒有(δ∞<≥yǒu)多(duō)大(dà)意義，因為(wèi)醫(yī)方在醫(yī)療過×€®程中居于主導地(dì)位并實際占有(yǒu)全部醫(yī←≥©)療資料，因此即使不(bù)強調醫(yī)方的(de)舉§γ​證責任，隻要(yào)按照(zhào)優勢證據披露原則，醫(yī)方φ∞也(yě)應當如(rú)實披露全部證據資料，否則就(jiù)應當承擔證據披露不¶>←₹(bù)全或不(bù)實的(de)責任，推定其承擔敗訴風(fēng)險。課題₩♠α組認為(wèi)，前述說(shuō)法雖然在對(duì)舉證責任的(de)解釋和(h∏  é)理(lǐ)解上(shàng)過于狹窄，但(✘"↕dàn)是(shì)指出了(le)問(wèn)題的(de)關鍵——實踐中醫(yī)方在證據上↓<§(shàng)顯然處于優勢地(dì)位，由其承擔舉證責任↕•是(shì)合乎公平原則的(de)。

10 廈門(mén)中院在審判實踐中運用(yòng)醫(yī)療事(shì)故技(jì)術(&₹→≈shù)鑒定書(shū)的(de)情況參見(jiàn)前文(wén)"醫(♣≈★'yī)療事(shì)故技(jì)術(shù)鑒定和(hé)其它司法鑒定"部分(€★λ✘fēn)

11參見(jiàn)(2007)廈民(mín)終 λ字第211号民(mín)事(shì)判決。

12作(zuò)醫(yī)療程序性及技(jì)術(shù)性規範行(xíng)為(w≈<×èi)的(de)區(qū)分(fēn)，系從(↕ ↕cóng)非醫(yī)學角度對(duì)醫(yī)療行(xíng)為(wèi)形成的(d₹ →αe)認識，并以能(néng)否為(wèi)非專業(yè)人(rén)員(♠∑εyuán)直接理(lǐ)解為(wèi)标準，并非嚴格的(de)醫(yī)學概念。它實際上φ↕ ≠(shàng)借用(yòng)了(le)《醫(yī)療事(s<®hì)故處理(lǐ)辦法》中"責任事(shì)故"與"技(jì)術(shù)事¶↑(shì)故"的(de)劃分(fēn)：醫∑₩φ®(yī)療責任事(shì)故是(shì)指由于醫(yī♥♦≈≥)務人(rén)員(yuán)違反規章(zhāng)制(zhì)度、診療護Ω→理(lǐ)常規等失職行(xíng)為(wèi)所緻的(de)醫(yī)療事(s 'hì)故。醫(yī)療技(jì)術(shù)事(shì)故是(shì)指責任人(rén)因專業↓€ →(yè)技(jì)術(shù)水(shuǐ ∏¶)平和(hé)經驗不(bù)足等原因導緻診療護理(lǐ)失誤所緻的(de)醫(yī∑∞)療事(shì)故。

13北(běi)京市(shì)高(gāo)級人(rén)民(mín)法院民(mín)一(yī)庭：©÷《關于醫(yī)療損害賠償糾紛案件(jiàn)的(de)審理(lǐ)情況βφ α、問(wèn)題與對(duì)策》，載于《判解研究》2006年(nián)第5輯第42頁。